分析急诊ERCP治疗急性化脓性胆管炎患者的效果

孙亭立，淦勤，刘合春

（九江市第一人民医院肝胆外科，江西 九江 332000）

胆总管结石是临床常见病，多发病，其导致的急性化脓性胆管炎为临床上常见的一种急腹症，具有起病急、进展快、死亡率高等特点，要求患者入院后进行有效抗感染治疗，以控制病情，但临床疗效不佳。相比之下，急诊经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）作为治疗一种内镜胆道减压手段，操作技术得到不断发展、完善，已经开始取代传统外科手术，在急性化脓性胆管炎治疗中具有明显优势[1]。基于此，本研究旨在探讨急诊经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗急性化脓性胆管炎患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年3月至2019年3月本院收治的急性化脓性胆管炎患者70例，根据治疗方案不同分为对照组与研究组，各35例。对照组男19例，女16例；年龄31～75岁，平均年龄（55.3±3.3）岁；病因：胆总管结石33例，胆道恶性肿瘤2例。研究组男18例，女17例；年龄30～75岁，平均年龄（55.9±3.0）岁；病因：胆管总结石34例，胆道恶性肿瘤1例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：患者临床表现为高热、腹痛或同时存在黄疸，血白细胞升高至15×109/L以上，或同时出现神志、低血压改变，胆汁培养为阳性，结合生化检验、影像学检查等明确诊断为急性化脓性胆管炎；患者临床资料和检测数据均完整；血尿常规正常，血压、血糖等均得到控制。排除标准：合并其他重大创伤；入院前即死亡；中途退出研究。

1.3 方法 对照组入院后，立即对患者进行全身支持、抗感染、改善微循环、维持水电解质平衡等综合治疗，以控制患者病情。

研究组在对照组治疗基础上加用急诊ERCP手术在本院内镜室治疗，术前保持俯卧位，取20 mg 654-Ⅱ肌注、10 mg地西泮静脉注射、50 mg哌替啶肌注进行给药（心率＞120次/min者不可使用阿托品等药物），并进行吸氧、心电监护等干预。应用十二指肠镜进行术前检查，明确病因，及时回抽胆汁、造影剂等，降低胆道压力。期间，应采取导管导丝辅助插管技术，选择性胆管插管，在导丝插到肝门部位时，先回抽胆汁进行细菌培养，再注入少量造影剂促使胆管显影，判断导管超过梗阻位置后，再注入少量造影剂，促使胆管树造影。根据患者实际情况以及检查结果，进行内镜下鼻胆管引流术、十二指肠乳头括约肌切开术、胆道塑料内支架引流术等治疗。术后进行抗炎、补液、止血、抑酸以及鼻胆管冲洗处理，5～7 d后经鼻胆管造影进行复查。

1.3 观察指标 ①比较两组治疗效果，评价标准：显效，治疗24 h后，患者腹痛等症状消失，并结合血压、心率、体温等生命体征恢复正常，且趋于稳定，白细胞计数、酶学指标、胆红素等实验室检查结果降低至正常范围；有效，治疗24 h后，患者腹痛等症状消失或明显减轻，血压、心率、体温等生命体征趋于稳定，白细胞计数、酶学指标、胆红素等实验室检查结果提示显著下降；无效，治疗24 h后，上述观察指标均无明显改善，需转为外科手术，或死亡。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。②比较两组治疗前后直接胆红素、总胆红素指标变化和死亡率。③比较两组围术期并发症发生率，包括胆道感染、急性胰腺炎、出血、胆道穿孔、感染性休克等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 研究组治疗总有效率为97.1%，高于对照组的77.1%（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗效果比较Table 1 Comparison of treatment effect between the two groups

2.2 两组治疗前后胆红素指标比较 治疗后，研究组总胆红素、直接胆红素指标水平均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后总胆红素、直接胆红素指标水平比较（±s，μmol/L）Table 2 Comparison of total bilirubin and direct bilirubin levels between the two groups before and after treatment(±s,μmol/L)

表2 两组治疗前后总胆红素、直接胆红素指标水平比较（±s，μmol/L）Table 2 Comparison of total bilirubin and direct bilirubin levels between the two groups before and after treatment(±s,μmol/L)

组别研究组（n=35）对照组（n=35）t值P值总胆红素治疗前135.3±36.1 135.4±35.8 0.012 0.495治疗后18.6±1.2 30.5±3.1 21.179 0.000直接胆红素治疗前76.6±11.4 76.8±11.0 0.075 0.470治疗后10.2±0.6 19.9±2.4 23.197 0.000

2.3 两组死亡率比较 研究组死亡率为0.0%，低于对照组的17.1%（6/35），差异有统计学意义（χ2=4.557，P=0.033）。

2.4 两组围术期并发症发生率比较 研究组围术期出现胆道穿孔1例、出血1例，并发症发生率为5.71%（2/35）；对照组围术期出现胆道感染2例、急性胰腺炎2例、感染性休克2例，并发症发生率为17.14%（6/35）；两组比较差异无统计学意义（χ2=1.270，P=0.260）。

3 讨论

急性化脓性胆管炎作为一种严重胆管疾病，容易因肿瘤、蛔虫、胆管结石、胰腺炎或者狭窄等继发感染或胆道梗阻而致病，主要临床表现为腹痛、发热、黄疸、休克、寒颤并存在并发内毒素血症、败血症、多器官功能衰竭等严重病症的风险，死亡率高达50%[2-3]。急性化脓性胆管炎的治疗关键为减压引流，既往以外科手术为胆管引流主要方法，但急诊手术的风险系数较高，容易出现各种并发症，因此，需选择科学、合理的手术方式[4-5]。

相较于传统外科手术，内镜手术在急性化脓性胆管炎治疗中的优势日益被肝胆外科、消化内科医师的认可，ERCP手术作为一种重要诊疗手段，同时兼具诊断、治疗功能，并可据此分为诊断性ERCP与治疗性ERCP，诊断性ERCP由于其有创性操作，诊断时可引起胆道穿孔、急性胰腺炎等并发症，加重原有胰腺炎病情，通常以B超等影像学技术代替[6]。ERCP手术的技术瓶颈为选择性插管，本研究使用导丝完成目标管腔的插管技术，大幅度提高了插管成功率，并缩短了操作时间，且有效降低并发症发生的风险系数，从而降低患者死亡率。本研究中研究组死亡率低于既往研究[7]，考虑与样本量小、急诊患者自身身体素质、操作者插管技术等相关。同时，两组并发症发生率比较差异无统计学意义，可见在常规抗感染治疗基础上加用急诊ERCP手术治疗，不会增加患者并发症，且因急诊ERCP手术能在短时间内控制患者病情，能降低患者并发症发生率，而本研究受限于样本量较小的因素，结果的准确性有待进一步研究分析。此外，研究组治疗总有效率为97.1%，高于对照组的77.1%，差异有统计学意义（P＜0.05），说明急诊ERCP手术在急性化脓性胆管炎治疗中具有快速控制患者病情的优势。此外，治疗后，研究组总胆红素、直接胆红素指标水平均低于对照组（P＜0.05），这与急诊ERCP手术短时间内引流、降低胆道压力的作用密切相关。然而，临床医师在对急性化脓性胆管炎患者实施急诊ERCP手术治疗时，应把握急诊ERCP手术的应用指征，保证治疗效果与安全性，而有学者认为急诊ERCP手术治疗指征为：①胆管炎的发病原因不明确者；②经保守内科治疗提示24～36 h内无效，甚至病情恶化者[8-10]；③患者年龄偏大，且伴发多种疾病或重大疾病，进行手术麻醉风险系数较高[11-12]；④既往有多次胆道手术史者；若急性化脓性胆管炎患者需进行急诊内镜十二指肠乳头括约肌切开术或取石治疗，应把握相关指征，如患者情况良好，不存在凝血机制异常或者血液动力学障碍[13-15]，临床医师在治疗急性化脓性胆管炎时应注意上述指征，以保证患者治疗有效性和安全性。

综上所述，急性化脓性胆管炎患者实行急诊ERCP手术治疗的疗效显著，可快速控制患者病情，预防出现严重并发症，且可有效改善患者胆红素等实验室指标，降低死亡率，值得临床推广。但本研究因样本量较少，对急性化脓性胆管炎患者在常规抗感染治疗基础上加行急诊ERCP手术治疗是否会切实降低并发症发生率，仍有待进一步分析，以提高研究结果的科学性和精准性。