探讨小骨窗血肿清除术与微创血肿穿刺术治疗高血压脑出血的效果

李洪涛

（阜新市第二医院（妇产医院）神经外科，辽宁 阜新 123000）

中老年人尤其是男性是高血压脑出血（HCH）的高发群体，冬、春季节是HCH高发时期。机体血压上升，脑部小动脉发生病变，动脉管壁发生局灶性出血、纤维样病变，患者过度劳动或情绪激动时，会加重高血压脑出血的症状[1]。据统计，HCH在卒中患者中发病率高达48%，发病迅速，不及时治疗会导致患者残疾、植物生存或死亡。临床实践证实，劳动过度、情绪过激等均是诱发HCH的高危因素，发病早期患者以头痛、恶心等症状为主，随着病情发展，患者出现躁动、偏瘫等变化，发展到后期有嗜睡甚至昏迷症状。早期HCH患者临床多采用保守治疗，重症、后期患者建议采用手术治疗，HCH手术疗法经过多次变更，目前微创血肿穿刺术的效果较为理想[2]，但局限于小范围临床治疗。基于此，本研究旨在探究微创血肿穿刺术、小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血（HCH）的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年12月本院收治的高血压脑出血患者98例，根据手术方式不同分为对照组与观察组，各49例。对照组男25例，女24例；年龄58～70岁，平均（65.37±4.25）岁。观察组男26例，女23例；年龄57～69岁，平均（64.25±4.14）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会审核批准。诊断标准：CT扫描脑部有血块样阴影；患者具有意识障碍、头痛等典型HCH症状；均为过度劳动或情绪激动后发病[3]。纳入标准：经检查所有患者均达到手术出血量标准，患者清醒、嗜睡、朦胧未达到昏迷；患者及家属知晓本研究，并自愿签署知情同意书；CT检查确认壳核、丘脑、小脑均有不同程度出血。排除标准：发病时间＞72 h；合并脑动脉瘤、脑干出血者；有卒中病史者；合并肝肾功能不全者；对手术麻醉药过敏者。

1.2 方法 对照组采用小骨窗血肿清除术。操作如下：采用全麻方式，借助CT扫描在离血肿最近的脑皮层作切口，切口为马蹄形皮瓣。用磨钻打孔，然后用铣刀铣出骨窗，骨窗为直径3 cm的圆形。剪开硬脑膜，操作于显微镜下完成，将软脑膜、蛛网膜依次剪开，操作时注意避开脑组织、血管。表层脑组织行电凝切开，逐层剥离组织后到达血肿腔，借助相关仪器清除血肿。清除完成后，行止血操作，引流管置入血肿腔，引出残余血液，术毕。

观察组采用微创血腔置管手术。操作如下：全麻方式同对照组，根据CT扫描影像定位血肿聚集最多位置，在患者头皮上做一纵向切口，切口长约4.0 cm。纵行切口需直达颅骨，为保证手术视野清晰，需借助乳突牵开器进行手术。在颅骨上钻孔，将硬脑膜切开、悬吊，再次CT扫描在脑回无血管区进针，进针方向、进针深度需根据患者具体情况，穿刺针固定后在血肿腔中植入引流管，选用带芯“12号”硅胶脑室引流管，检查引流管是否到达血肿腔的标准为回抽引流管能看到暗红色血液。距切口2 cm，引流管皮下潜行引出、固定，接三重抗反流引流袋，切口逐层缝合，术毕。

术后12 h内再次行CT检查，未见引流管移位及血肿，将2万U尿激酶注入血肿腔，每天2次，注入后持续闭管3 h。在术后3 d左右若观察到引流液颜色清亮，且复查无异常，进行拔管。

1.3 观察指标 ①临床疗效评价标准：治愈，意识障碍、呕吐、头痛等症状完全消失，CT检查颅脑正常；显效，临床症状有所缓解，CT检查提示正常；有效，CT扫描颅脑有少数血肿残留，头痛、呕吐症状稍有缓解；无效，症状未见改善。总有效率=治愈率+显效率+有效率。②比较两组手术时间、住院时间，术中出血量、残余血肿量。③改良RANKIN量表（MRS量表）[4]：评估卒中后患者神经功能恢复程度，评分越低表明神经功能恢复越好；躯体化症状自评量表（SSS量表）[5]：评估躯体化症，包括肌肉酸痛、眼睛干涩、心血管症状等，分值越高提示患者躯体功能恢复越好。Barthel指数（BD）：评估患者日常生活能力，总分为100分，评分越高表明患者自理能力越强。④比较两组并发症发生率，包括消化道出血、电解质紊乱、呼吸道感染及颅内感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为93.88%，高于对照组的79.59%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 两组手术指标比较 观察组手术时间、住院时间短于对照组，出血量、残余血肿量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术指标比较（±s）Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

表2 两组手术指标比较（±s）Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

组别对照组观察组t值P值例数49 49手术时间（min）35.25±5.26 13.45±4.21 22.650 0.000住院时间（d）22.50±6.12 15.80±6.50 5.253 0.000术中出血量（mL）56.25±15.20 38.40±10.24 6.818 0.000残余血肿量（mL）19.36±4.25 14.25±2.35 7.365 0.000

2.3 两组MRS、SSS评分比较 术前，两组MRS、SSS评分比较差异无统计学意义；术后，观察组SSS评分与BD指数高于对照组，MRS评分低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组MRS、SSS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of MRS and SSS scores between the two groups(±s,scores)

表3 两组MRS、SSS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of MRS and SSS scores between the two groups(±s,scores)

注：MRS，改良RANKIN量表；SSS，躯体化症状自评量表；BD，Barthel指数

组别对照组观察组t值P值例数49 49 MRS评分术前4.12±0.65 4.13±0.67 0.075 0.470术后2.25±0.35 1.20±0.36 14.639 0.000 SSS评分术前12.35±2.28 12.34±2.27 0.022 0.491术后24.25±6.25 29.50±5.27 4.495 0.000 BD指数78.53±12.24 92.25±14.37 5.088 0.000

2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为4.08%，低于对照组的20.41%（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

脑出血是高血压患者病情发展到后期的典型症状，血压上升会使机体血液黏度升高，血管呈现纤维化病变[6]。因此，HCH发生后应及时就诊，避免病情恶化。HCH手术方法较多，与传统骨瓣开颅手术相比，微创血肿腔内置管术优势明显。

微创血肿腔内置管术使用的是带芯12号硅胶脑室引流管，针管合一，钻孔后能直接将硅胶引流管置入血肿腔，回抽即可判断引流管是否完全进入血肿腔。与单一针管或软管相比，带芯软管密封性良好，固定后基本不易脱位，术后能持续留在患者血肿腔中，辅以适量尿激酶溶栓治疗，有助于快速清除血肿壁上的淤血块，提高血肿清除率。与小骨窗血肿清除术相比，微创血肿腔内置管术的手术风险较小，具有微创、出血量少、手术时间短等优势，尤其适合身体较差、年龄较大的HCH患者，手术能有效避免各种副损伤，风险较低。为保证穿刺手术的顺利进行，本研究术前行CT扫描，使用CT机进行定位。与CT片定位相比，CT机定位能直接穿透患者头皮，将血肿详细情况直接“复制”到头皮上，结合金属标志物能快速、准确定位穿刺点，表明CT机具有较高的精准性[7]。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。表明，微创血肿穿刺术治疗HCH效果优于小骨窗血肿清除术，与姜京超等[8]研究结果一致。由此可见，在HCH患者治疗中，微创血肿腔内置管术具有显著优势，能在短时间内改善患者的神经功能。

对微创血肿腔内置管术的优点进行总结：①操作简单，颅骨钻孔后即可将带芯引流管置入无需开颅直接完成定位穿刺即可，CT定位、针管一体化相结合，能有效保证穿刺角度、位置与头皮及颅骨的一致性。②手术时机选择恰当的条件下，能显著提升血肿清除率。在发病后24 h内进行穿刺引流，能最大程度解除血肿占位副效应，脑细胞及周围组织受到损害较少，神经功能得到显著改善，患者躯体化症状减少，有效提升术后患者日常生活自理能力。③引流管避开重要组织及血管后深入血肿腔，血肿清除率高，通过穿刺针管注入尿激酶能快速溶解血块，同时进行引流，血肿诱发的脑部微循环障碍解除，患者头痛、意识障碍等症状得到快速缓解[9]。本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间明显短于对照组（P＜0.05），残余血肿量及术中出血量少于对照组（P＜0.05），表明微创穿刺优势明显。

综上所述，采用微创血肿腔内置管术治疗高血压脑出血患者的临床疗效明显优于小骨窗血肿清除术，值得临床推广应用。