老年colles骨折治疗方式的选择策略和参考因素

董新利，刘晗，于晓光，崔大平，苏云，王洪勋，肖驰

（大连大学附属中山医院骨科，辽宁 大连 116001）

在急诊骨科中，桡骨远端骨折为常见病、多发病，约占前臂骨折的75%[1]。随着社会老龄化的发展，老年桡骨远端骨折的发生率逐年升高[2]，而骨折类型及治疗方式决定了患肢功能恢复程度和患者日后的生活质量[3]。本研究回顾性分析本院2016年1月至2019年3月收治的48例老年桡骨远端骨折患者的临床资料，旨在探讨老年colles骨折治疗方式选择策略和参考因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2016年1月至2019年3月收治的闭合性老年桡骨远端colles骨折患者48例，其中男17例，女31例；年龄60～89岁，平均年龄（78.7±7.5）岁；AO分型：B1型5例，B2型9例，B3型6例，C1型9例，C2型11例，C3型8例。据X片行术前数据测量：桡骨远端短缩1～6 mm，平均（4.6±1.1）mm；掌倾角-24°～5°，平均（-8.3±1.9）°；尺偏角-14°～17°，平均（11.3±2.2）°。根据治疗方法不同分为手术组和保守组，各24例。纳入标准：年龄＞60岁；均签署知情同意书；可获得随访。排除标准：年龄＜60岁；开放骨折或陈旧骨折；既往存在腕部外伤史、手术史者；既往存在肌腱炎、腱鞘炎等影响腕关节功能评估者；存在精神异常等不能配合治疗和随访者。

1.2 方法 保守组：手法复位遵循“拔伸牵引，折顶侧按”原则。根据伤后腕关节正侧位X片查看骨折类型，评估病情并向患者及家属做好病情告知。操作如下：患者仰卧位，取利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071）5 mL于骨折端行局部血肿内麻醉，麻醉生效后术者需双手握患者手部大小鱼际处，双拇指并拢后置于骨折远端，助手则站于术者对侧，双手握住肘部做反向牵引，持续数分钟后将骨折远端向下成角折顶纠正背侧移位，再将骨折远端向尺侧挤压纠正桡偏畸形，最后行石膏外固定保护。

手术组：根据患者具体情况可选用臂丛麻醉或全身麻醉。操作如下：患者取仰卧位，上臂近端敷气囊止血带备用，麻醉生效后，常规术区消毒铺单，止血带充气止血，压力40 kPa，采用掌侧入路，注意保护正中神经及桡动脉，充分显露骨折端后给予骨折块依次复位，克氏针临时固定，关节面塌陷严重者可植骨，C型臂透视见骨折对位对线良好，取合适长度T型钛板铺于骨折掌侧，依次钻孔、测深后拧入锁定螺钉。必要时可根据桡骨形态对钛板进行预弯，放置时钛板的横板部分紧贴“分水岭”，清点器械无误后彻底止血、冲洗后缝合切口。行中立位行石膏托外固定保护。

1.3 术后处理 两组患者均需密切观察指尖感觉及血运变化，注意观察石膏松紧度；可行消肿止痛、促进骨折愈合常规治疗。保守组：复位后第3天、1周、2周、4周、6周、12周复查X线片评估骨折复位情况及骨折愈合进程，必要时再次手法整复。复位后第1天即可行主-被动掌指及指间关节屈伸活动，复位后4～6周据X片评估后可拆除石膏托行腕关节屈伸活动锻炼。手术组：术后常规应用抗生素预防感染，切口每3天换药1次，术后2周拆线。术后6、12周复查X线片评估骨折复位情况及骨折愈合进程。术后第1天即可行主-被动掌指及指间关节屈伸活动，日间给予早期功能锻炼，夜间佩戴石膏或支具保护，根据病情变化逐渐开展腕关节屈伸活动锻炼。所有患者康复期间注意锻炼强度和进度的调整，避免骨折再移位，并注意加强肩肘关节的锻炼，防止肩周炎等。

1.4 观察指标 术后定期随访，根据骨折愈合后X片测量掌倾角、尺偏角及桡骨远端短缩程度，并依据Cooneyt评估法[2]在伤后6个月时评定腕关节功能，随访结束时调查患者满意度。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者均获随访，随访时间12～18个月，平均（13.1±2.6）个月。保守组无皮肤破溃等并发症发生；手术组切口均于一期愈合，无感染等并发症发生。两组患者骨折均为骨性愈合，两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义；手术组桡骨短缩程度、尺偏角、掌倾角、末次随访时腕关节优良率均优于保守组（P＜0.05）；保守组患者满意度高于手术组，但差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者随访情况统计表Table 1 Statistical table of patients'follow-up between the two groups

3 讨论

随着年龄的增长特别是绝经后妇女经常出现骨质疏松情况，而肢体活动不便等因素导致老年人成为桡骨远端骨折的主要发病人群，如治疗不当可导致畸形愈合、创伤性关节炎、慢性疼痛等并发症而影响日常生活，对于其治疗方法可分为保守治疗及手术治疗。手法复位石膏复位一直被认为是治Colles骨折的标准技术[4-5]，目前大多学者建议使用此方法[6]。但随着技术的进步，越来越多的患者进行手术治疗[7-8]。

手法复位保守治疗优点：①避免手术时的二次损伤，保留了骨膜完整性及血运，可促进骨折愈合；②骨折愈合后无需再次手术取出内固定装置；③老年人常合并糖尿病、高血压、冠心病等内科病，保守治疗避免了麻醉风险及术后可能导致切开感染风险；④医疗费用低，负担轻；⑤骨折复位手法易掌握，学习周期短，易于推广。缺点：①不能保证骨折块的解剖复位；②石膏或夹板外固定不牢靠，常需密切观察并调整松紧度，否则易出现复位移位；③因无钛板内固定，因此，功能锻炼开始时间相对较晚，易出现僵硬；④需多次复查X片以评估骨折复位情况。切开复位手术治疗优点：①直视下复位，确保骨折块的解剖复位及关节面平整度；②骨折块由锁定钛板螺钉牢固固定，有利于早期开展功能康复。缺点：①手术入路对骨折端软组织及骨膜造成一定的破坏，不利于骨折愈合，常需采用锁定螺钉钛板系统，通过内支架方式发挥作用，减轻对骨膜压迫并保护血运，针对骨质疏松患者也有较好的效果；②术中有损伤神经血管风险，术后存在肌腱磨损甚至断裂情况；③骨折愈合后需取出内固定装置；④存在麻醉风险；⑤医费用较高，负担较重。

临床实际工作中，X片显示的骨折类型可作为治疗方式选择的主要依据，但不可忽略的因素还有患者年龄、内科病情、平时活动量、功能需求等。如患者年龄较高，所达到的治理目标为可自行做饭、二便自理等不影响日常生活即可，无需再进行麻醉或手术，避免相关并发症；如患者偏瘫、长期卧床或伴发顽固的高血压、糖尿病等较为复杂的内科基本而导致手术风险高或预后功能需求不高者，也可选择保守治疗。同时，如患者相对较年轻、平时活动量较大或自身对功能需求较高者，可在排除手术绝对禁忌证情况下行手术治疗，以取得更好的功能恢复。值得注意的是，本研究中手术组具有更高的腕关节功能评分，但患者满意度低于保守组，原因为患者通过手术治疗效果未达到预期或治疗费用超出预算。因此，需强调术前病情告知的重要性，做好充分的医患沟通，详细告知患者保守治疗或手术治疗的优缺点，提高患者的依从性。

综上所述，保守及手术治疗各有优缺点。针对老年桡骨远端colles骨折可首选手法复位保守治疗，即使发现复位丢失仍可试行第二次手法复位[9]，手术治疗则作为次级选项考虑。但具体治疗方式的选择需根据患者的骨折类型、年龄、骨质疏松情况、内科病情、平时活动量、自身功能需求及预期等因素综合分析，在充分沟通的基础上制定更适合患者的治疗方案。