0.9%氯化钠溶液替代酒精清洁皮肤减少深静脉管MARSI发生的临床研究

程秋野，沈小云，刘秋容

（江西省萍乡市人民医院血液科，江西 萍乡 337000）

医用粘胶相关皮肤损伤（medical adhesive related skin injury，MARSI）是指在移除粘胶产品后≥30 min以上的时段内出现持续性红斑和/或其他皮肤异常[1]。MARSI的类型分为机械型、皮炎型和其他型，其中皮炎型是由于化学性物质接触皮肤导致的非免疫性损伤[2]。医疗机构消毒技术规范制定深静脉导管维护中规定皮肤消毒方法为75%酒精清洁脱脂+2%葡萄糖酸氯己定或0.5%碘伏消毒各3次后待干贴膜[3]，但酒精对皮肤刺激性强，可引起变态反应，导致MARSI发生率升高。有文献[4]指出美国每年医院治疗MARSI的费用达到1 100万美元。本研究使用0.9%氯化钠溶液替代75%酒精行首次皮肤清洁+2%葡萄糖酸氯己定消毒3次，观察MARSI发生率、发生时间、皮炎程度及局部皮肤细菌培养结果，旨在为临床选择皮肤消毒模式提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月至2020年5月于本院血液科深静脉置管（CVC、PICC）需中长期导管维护的患者80例，其中男42例，女38例；白血病52例，淋巴瘤21例，骨髓瘤5例，骨髓增生异常综合征1例，嗜血细胞综合症1例；PICC 34例，CVC 46例。按信封法随机分为实验组和对照组，各40例。实验组男20例，女20例；白血病26例，淋巴瘤11例，骨髓瘤2例，嗜血细胞综合症1例；PICC 17例，CVC 23例；平均年龄（51.27±15.18）岁。对照组男22例，女18例；白血病26例，淋巴瘤10例，骨髓瘤3例，骨髓増生异常综合症1例；PICC 17例，CVC 23例，平均年龄（51.85±16.50）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：均需中长期导管维护的患者；患者及家属均签署知情同意书；有自我维护导管能力。排除标准：皮肤斑贴实验阳性[5]；导管使用周期＜4周；置管期间因活动不慎脱管；导管感染、局部皮肤感染。

1.3 方法

1.3.1 材料 ①所有PICC患者均选用美国巴德公司生产的4Fr的三向瓣膜单腔管；②所有CVC患者均选用广东百合医疗科技（14G/16G）生产的中心静脉导管；③选用3M公司生产的中心静脉置管护理套件，敷料均使用3M公司生产的C1679-1敷贴（10 cm×11.5 cm）；④0.9%氯化钠溶液及75%酒精常规使用。

1.3.2 研究方法 导管维护人员应经过专业理论知识与技能培训[6]。实验组采用0.9%氯化钠溶液行首次皮肤清洁+2%葡萄糖酸氯己定消毒皮肤3次后待干贴膜。对照组采用75%酒精行首次皮肤清洁+2%葡萄糖酸氯己定消毒皮肤3次后待干贴膜。医用黏胶更换技术操作流程[7]：采用0°或180°缓慢顺着毛发生长方向移除敷料→皮肤消毒范围15 cm×15 cm，清洁干净后彻底消毒，待干后贴膜→无张力性粘贴敷料。

1.4 观察指标 ①追踪时间为4周，观察记录两组中长期携带深静脉管患者穿刺点周围皮肤MARSII发生率及发生时间。②皮炎分级标准[8]：轻度，仅有轻微的皮肤瘙痒及红斑（面积约为5 cm×5 cm）；中度，皮肤瘙痒感明显，透明敷料下穿刺点周围皮肤出现散在红斑、丘疹、潮湿（面积＞5 cm×5 cm），部分散在粟粒状皮疹；重度，瘙痒难忍，出现水泡、糜烂、渗出（面积＞10 cm×10 cm），抓痒后可使发红的面积增大，夜间不能入睡或睡眠差，影响其生活甚至治疗效果。③细菌学监测[9]：两组患者贴膜前及第7天移除贴膜后，采样者严格遵守无菌操作规程，无菌生理盐水棉签以穿刺点为中心旋转擦拭5 cm×5 cm范围，置于培养管内送细菌室接种于灭菌平皿，37℃恒温培养48 h，计数菌落数。④导管相关性血流感染（catheter-related blood stream in fection，CRBSI）诊断参照标准[10]：留置静脉导管的患者有感染的表现，至少有1次外周血培养阳性，排除其他感染来源。且半定量法（＞15/cfu）导管尖端和至少1次外周静脉血培养出相同病原体。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料以“±s”表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MARSI发生率比较 实验组MARSI发生率为10.00%（4/40），低于对照组的35.00%（14/40），差异有统计学意义（χ2=7.168，P=0.007）。实验组发生时间为（22.25±4.92）d，短于对照组的（11.14±4.32）d，差异有统计学意义（t=4.415，P＜0.001）。

2.2 两组MARSI发生程度比较 实验组MARSI发生程度轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组MARSI发生程度比较[n(%)]Table 1 Comparison of the incidence of marsi between the two groups[n(%)]

2.3 两组细菌培养结果比较 实验组贴膜后菌落数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组细菌培养菌落数比较（±s，cfu/cm2）Table 2 Comparison of bacterial culture colony number between the two groups(±s,cfu/cm2)

表2 两组细菌培养菌落数比较（±s，cfu/cm2）Table 2 Comparison of bacterial culture colony number between the two groups(±s,cfu/cm2)

组别实验组对照组t值P值例数40 40贴膜前菌落数00移除贴膜后菌落数20.00±9.06 77.95±15.23 20.682 0.000

2.4 两组细菌定值率、CRBSI发生率比较 实验组细菌定值率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组CRBSI发生率低于对照组，但差异无统计学意义，见表3。

表3 两组细菌定值率、CRBSI发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of bacterial fixed value rate and CRBSI incidence between the two groups[n(%)]

3 讨论

医用黏胶在临床使用广泛，在使用黏胶的皮肤上有可能发生MARSI。深静脉包括中心静脉导管（CVC）、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、床旁持续血液净化系统导管（CRRT）等[11]，导管留置时间CVC 1～28 d，PICC 1～365 d，CRRT 1～420 d，治疗间歇期至少每周维护1次，管道维护均需使用医用粘胶敷料覆盖，留置时间较长，皮肤清洁消毒频次较多。导管维护中75%酒精常规用于皮肤清洁，酒精为无色透明液体，具有高挥发性，在带走皮肤热量的同时也带走皮肤的水分，其醇水混合物表面张力低，渗透性强，能进入皮肤缝隙，接触时可引起皮肤血管扩张，出现潮红、荨麻疹、瘙痒等，长期使用造成皮肤干燥、粗糙，最终失去弹性[12]。而0.9%氯化钠溶液与人体体液具有等渗性，对皮肤无刺激。本研究结果表明，实验组MARSI发生率低于对照组，实验组发生时间为（22.25±4.92）d，短于对照组的（11.14±4.32）d，说明0.9%氯化钠溶液替代酒精清洁皮肤可有效减少皮肤损害，降低MARSI的发生率，也可减缓皮炎的发生。两组CRBSI发生率比较差异无统计学意义，可能与研究样本量较少有关。两组患者贴膜前细菌培养显示菌落数均为0 cfu/cm2；第7天移除贴膜后实验组细菌培养显示菌落数明显小于对照组；细菌采样阳性率为27.5%，其中实验组7.5%，对照组20.0%。提示0.9%氯化钠溶液替代酒精行首次皮肤清洁，同样可达到消毒杀菌目的，而酒精刺激皮肤后易发生皮肤感染导致细菌更容易产生定植。对照组发生2例导管相关性感染，均为MARSI重度患者。外周血培养阳性，导管尖端与穿刺点周围皮肤分别采样，均培养出金黄色葡菌球菌，及时拔除导管后可缓解病情。

本研究使用0.9%氯化钠溶液替代75%酒精清洁皮肤的模式用于深静脉管道维护，可减少皮肤刺激同时也可达到清洁消毒的目的，预防和减少MARSI发生，且操作方法简单、安全有效，能降低医疗风险及费用，减轻患者痛苦，减少护士工作量，有利于构建和谐护患关系，在护理静脉治疗规范领域具有一定意义及应用价值。