老年人血清白蛋白水平与阴离子间隙的相关性

魏素妮 陈艳 蓝爱春 郑永克

(温州市中心医院老年医学科，浙江 温州 325000)

阴离子间隙(AG)用于区分高氯血症性酸中毒(间隙正常)和间隙性酸中毒(间隙增加)。血清蛋白呈负电荷，而白蛋白(Alb)是这些未测阴离子蛋白中最重要的影响因子〔1〕。血清Alb的下降将降低AG值，从而掩盖了间隙阴离子的真实浓度〔1,2〕。在Figge等〔3〕收集265例血液样本，他们计算出Alb每下降10 g/L，AG比实际浓度低2.5 mmol/L。另一项研究〔4〕收集了5 328例1个月婴儿至102岁患者的动脉血气，电解质及Alb的资料，得出血清Alb或总蛋白与AG呈线性相关，通过Alb水平对AG进行校正计算出Alb校正AG(AGAG)即AGAG=AG+2.3(4-Alb浓度g/dl)。但是大多数研究并没有区分老年人与年轻人。住院的老年病人中低蛋白血症问题尤为突出。本研究旨在分析老年人血清Alb水平与AG关系。

1 对象及方法

1.1研究对象 2017年11月至2018年11月温州市中心医院外科病房年龄≥60岁、做血气分析检查的患者11 243例，筛查患者的动脉血气分析、血电解质及血常规。挑选出pH值、PaCO2、PaO2、乳酸(L)、实际HCO3-(AB)、Na+、Cl-、血红蛋白(Hb)在正常范围内的患者，pH为7.35～7.45，PaCO2为4.65～5.98 kPa，PaO2为10.6～13.3 kPa，乳酸为0.5～1.6 mmol/L，实际HCO3-为22～27 mmol/L，Na+为137～147 mmol/L,Cl-为99～110 mmol/L，Hb为115～150 g/L，共100例。

1.2观察指标 记录符合标准的患者性别、年龄、既往病史、Alb、Na+、Cl-、PaO2、PaCO2、实际HCO3-(AB)、L及Hb等浓度和pH值。根据公式：AG=〔Na+〕-{〔Cl-〕+〔HCO3-〕}，计算出AG值。100例入选患者中，年龄60～94〔平均(72.11±8.68)〕岁。男61例，女39例，高血压49例，糖尿病20例，肿瘤45例，肾功能不全3例，脑血管意外4例，心功能不全4例。血清Alb 26～44 g/L，其中Alb<40 g/L有76例(76%)。Alb 26～44〔平均(36.14±4.44)〕ng/L，Na+137～146〔平均(140.02±1.87)〕mmol/L，Cl-100.9～109.9〔平均(105.23±2.19)〕mmol/L，PaCO24.65～5.97〔平均(5.33±0.33)〕kPa，AB 22～27〔平均(25±1.15)〕mmol/L，L 0.5～1.5〔(1.09±0.23)〕mmol/L，Hb 100～159〔(126.54±14.65)〕g/L，pH 7.37～7.45〔(7.41±0.02)〕，AG 5.7～14.0〔(9.73±1.61)〕mmol/L，PaO27.9～24.6〔(12.02±2.98)〕kPa。

1.3分组 按Alb浓度分为Alb<35 g/L组(38例)，35 g/L≤Alb<40 g/L组(38例)和Alb≥40 g/L组(24例)。

1.4统计学方法 使用SPSS22.0软件进行χ2检验、单因素方差分析。

2 结 果

2.1AG与Alb、年龄、性别、Hb及实际HCO3-的相关性 AG与Alb和PaCO2有显著相关(P=0.000)，与其他因素无相关性(均P>0.05)。Alb与AG进行线性回归分析，两者有显著线性相关性(F=15.584，P<0.05，r=0.37)，斜率为0.135 mmol per g/L，截距为4.871 mmol/L。根据线性回归的斜率，计算出ACAG=AG+0.135(40-Alb浓度)。

2.2不同Alb组AG水平比较 3组间AG比较有显著差异(P<0.05)。其中Alb<35 g/L组与35 g/L≤Alb<40 g/L组间AG比较有统计学意义(P=0.022)，Alb<35 g/L组与Alb≥40 g/L组间比较有显著差异(P=0.000)，35 g/L≤Alb<40 g/L组与Alb>40 g/L组间比较无统计学意义(P=0.80)。排除Alb这个因素后组间ACAG比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 AG及ACAG在三组间的比较

3 讨 论

由于细胞外液中阴阳离子总电荷数相等，故有：已测定阳离子(Na++K+)+未测定阳离子(UC)=已测定阴离子(Cl-+HCO3-)+未测定阴离子(UA)。AG可根据血浆中常规可测定的阳离子(Na+和K+)与常规测定的阴离子(Cl-和HCO3-)的差算出，AG={〔Na+〕+〔K+〕}-{〔Cl-〕+〔HCO3-〕}。血清K+浓度较低，且较恒定，对AG影响轻微，故上述公式可简化为AG=Na+-{Cl-+HCO3-}。未测阳离子包括γ-球蛋白、钙、镁和钾。未测阴离子主要是Alb，其次是α、β球蛋白、磷酸、硫酸、乳酸及其他有机阴离子。AG的正常值为10～14 mmol/L。在临床应用中，AG不仅用于酸碱平衡紊乱的分析。一些研究发现AG与高血压、心肺疾病、心肌梗死密切相关〔5～7〕。在一项短期的研究中，AG的升高可以预示急性心肌梗死和危重症患者的总死亡率〔6，8〕。

有人提出健康人与不同疾病的患者AG值的均数应是不同的〔9〕。在2003年的一项研究〔10〕发现恶性肿瘤手术治疗组，恶性肿瘤非手术治疗组，代偿性肺心病组及糖尿病无酸中毒组与健康组之间的AG值无显著性差异，而肾衰竭组、糖尿病合并酸中毒组均数极其显著高于健康组，肝硬化组和急性黄疸性肝炎显著低于健康组。而老年人常有糖尿病、冠心病、肺心病、肾功能不全等疾病，加之高龄患者常合并多脏器衰竭，隐匿性阴离子增多，影响阴离子浓度。所以为了使研究对象AG值在统一的范围，减少其他因素影响AG浓度，避开多脏器衰竭的患者，本研究选择外科病房的，且无酸碱失衡的老年患者。

住院患者中，往往合并低蛋白血症，而低蛋白血症可以掩盖升高的AG水平〔11〕。如果患者的Alb浓度低，当出现酸碱平衡紊乱时，反而会表现为正常的AG。ACAG校正了Alb的影响，能更为准确地测定隐匿性组织阴离子〔12〕，对高乳酸血症的诊断价值也更高〔13〕，可更加准确地判断酸碱代谢紊乱的类型，还可以预测患者的短期及远期死亡风险〔8，14〕。Ahn等〔15〕探讨血清AG预测老年人死亡率，研究发现，ACAG升高组的老年人比下降组的生存期明显缩短。而且ACAG与未经调整的AG相比，ACAG升高与老年死亡风险增加的关系更为密切。

一些研究采用了不同的方法，得出ACAG调整因子为1.5～2.5 mmol/dl〔2，4，16〕。但是这些研究并没有区分年轻人与老年人。本研究针对年龄≥60岁老年人，选择外科病房的患者，减少多系统疾病的重症患者对Alb与AG相关性的影响，挑选血气分析正常，血清钠、氯及血红蛋白特定范围的患者，Carvounis等〔16〕研究发现，当实际HCO3-浓度>22 mmol/L时，Alb与AG的调整因子为1.45～1.46 mmol/dl，当实际HCO3-<22 mmol/L时，这个值将变为2.3 mmol/dl。本研究挑选的患者实际HCO3-为正常范围即>22 mmol/L，调整因子略低于Carvounis等〔16〕结果。可能与老年人低代谢性酸中毒有关。还有部分原因是与年龄有关的肾小球滤过率(GFR)下降，随着年龄的增长，排泄酸负荷的能力可能下降〔17，18〕，导致老年人隐匿性组织阴离子相对较年轻人增多，从而减少Alb对AG的影响。

正常成人血清Alb浓度在40～50 g/L,但与年龄相关，超过60岁以后，Alb约降低2 g/L。经溴甲酚绿法检测各个年龄层Alb浓度，大于60岁的Alb浓度正常范围在34～48 g/L。目前针对低蛋白血症的定义为总蛋白<60 g/L或Alb<35 g/L。本研究从另一面验证了Alb浓度影响AG。

在临床工作中低蛋白血症的老年患者非常常见，故在考虑患者AG是否有升高或降低前，需要对Alb进行校正。