针刀、针灸与蜂巢式髓芯减压治疗早中期股骨头缺血性坏死老年患者对髋关节功能及并发症的影响

魏圣青 戴燚 谢添

(武汉市中医医院骨科，湖北 武汉 430000)

股骨头坏死归根结底是股骨头血液流通受阻，发病人群集中在中老年当中，其中男性患者的患病率是女性患者的患病率的4倍〔1～3〕。该种疾病的早期症状并不明显，80%的患者就医时已经发展成股骨头坍塌、变扁，髋关节疼痛和功能障碍，具有较高的致残率，严重影响患者的生活质量。在临床中，早期治疗的目的就是延缓患者病程发展，改善患者髋关节功能，最为常见的中医治疗方式分别是针刀、针灸与蜂巢式髓芯减压〔4〕。这种治疗方式都有一定的疗效，但是其治疗效果的优劣性还有待进一步研究。基于针刀、针灸与蜂巢式髓芯减压优劣有待探讨，本院特此组织前瞻性对比实验，以期评判3种治疗方式的优劣。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取武汉市中医医院2017年1月至2019年12月早中期股骨头缺血性坏死老年患者108例患者作为针刀治疗实验对象(针刀组)，同期分别选择108例患者作为针灸(针灸组)与蜂巢式髓芯减压(减压组)进行对照实验，开展前瞻性研究。纳入标准：①符合由国家中医药管理局发布《中医病证诊断疗效标准》诊断标准〔5〕；②符合分期标准：按国际骨循环研究会(ARCO)分期Ⅰ～Ⅱ期纳入〔6〕；③年龄>60岁患者；④实患者为髋关节障碍，无其他影响该种障碍的病症；⑤患者及其家属签订实验研究同意书。排除标准：①严重精神病患者；②不愿参加本次实验患者；③髋部及其全身感染患者；④患有先天性心脏病、急性心肌梗死、心律不齐等患者。⑤不符合分期标准患者。本次实验经医学伦理委员会同意。3组性别、年龄、体重指数(BMI)、ARCO分期等一般资料差异不大，无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料情况比较

1.2治疗方法 针刀组：开展治疗前，对患者股前侧、股外侧、股后侧等部位进行定点，采取患者适宜的手术体位，对定点皮肤进行常规消毒，对定点部位进行 1% 盐酸利多卡因注射液退出式麻醉每点约1 ml。针刀选用0.8 mm×80 mm，针刀与皮肤形成0～45°，分别对患者股外侧、股前侧、股后侧进行切割松解手法，不同治疗点送入距离不同，股外侧(5～7 cm)、股前侧(5～6 cm)、股后侧(4～6 cm)。针刺组：前期操作与针刀组一致，针灸采用0.35 mm×75 mm不锈钢毫针，股外侧取居髎穴、股前侧取冲门穴、股后侧取环跳穴，针尖快速刺入，避免伤到患者动脉，行360°捻转刺激，至患者有酸胀感，得气行针30 s，留针25 min。减压组：患者手术前8 h禁食水，对患者病灶处进行局部麻醉，患髋部位采用蛙式位片，找到患者病灶处，对患者肢体远端5 cm处进针，钻入3枚克氏针导针，直达患者病灶处，同时钻通硬化坏死带，进行多点减压。以进针点作为中心行3 cm纵向接口，分别切开患者皮肤、皮下组织、筋膜、骨膜等，用8 mm空心钻沿导针直到患者病灶处，拔出导针和空心钻，用3 mm刮勺清除患者病变骨质，并用生理盐水(1 000 ml/隧道)进行冲洗，冲出患者死骨及坏死组织并取样进行病理检测，操作完毕后缝合切口，进行无菌敷料包扎，保证手术完成。

1.3评价指标 按Jaglal下肢测量评分(LEM)对髓关节功能治疗前后评分，主要集中在髋活动度、屈曲、背伸、外展、内收、外旋、内旋等部位。采用视觉模拟定级(VAS)评定法对治疗前后进行疼痛评分，分为无疼痛(0分)、轻度(1～3分)、中度(4～7分)、重度(8～10)四个等级。同时研究髋活动度与屈曲、背伸、外展、内收、外旋、内旋等部位肌肉的相关性。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件进行χ2检验、方差分析、LSD-t检验、Pearson相关分析、Logistic回归分析。

2 结 果

2.13组治疗前后髋活动各肌肉变化比较 3组在屈曲、背伸、外展、内收、外旋、内旋指标上，以时点(治疗前与治疗后)为源的主体内效应比较，差异存在统计学意义(均P<0.001)，以组别×时点作为源的进行主体内比较，屈曲、外展、外旋之间差异明显(P<0.05)，以组别为源进行主体间效应比较，3组只有屈曲差异有统计学意义(P<0.05)，针刀组>针刺组>减压组。见表2。

表2 3组治疗前后髋部活动各肌肉变化比较分)

2.23组治疗前后髋活动度、LEM、VAS情况比较 治疗之后，以时点作为源的进行主体内比较，3组髋活动度、LEM、VAS存在差异(P<0.05)；以组别×时点为源的主体内比较，3组髋活动度、LEM随着时间变化差异有统计学意义(P<0.05)；以组别为源，3组进行组间效应对比，髋活动度显著差异(P<0.001)，针刀组>针刺组>减压组。见表3。

表3 3组治疗前后髋活动度、LEM、VAS情况比较分)

2.3各肌肉组织因素影响髋活动度的Logistic分析 髋活动度在治疗前与屈曲、背伸、外展、内收、外旋、内旋肌肉等指标呈显著正相关，而且各个指标彼此之间也呈显著正相关(均P<0.001)，见表4。符合线性Logistic回归(R=0.723，R2=5.22)。采用步进式构建Logistic回归模型，其决定的主要变量为背伸、内旋、内收、外展(t=3.925，P<0.001)、外旋(t=2.457，P=0.015)，排除变量为屈曲(t=3.087，P=0.602)，由于R2=5.22其对于髋活动度的解释力有52.20%，大于30%表示该回归方程的拟合度良好。见表5。

表4 髋活动度与各肌肉组织的相关分析(r值)

1)P<0.001

通过SPSS25.0得出该模型的系数表5，根据最小二乘法原理，得到回归方程为Y=1.724+0.043×背伸+0.028×外展+0.031×内旋+0.024×外旋，该模型的频率直方图、残差散点图都符合正态分布，见图1，图2。

表5 Logistic回归模型分析

图1 模型标准差直方图

图2 模型标准残差散点图

2.4髋活动度变化与LEM、VAS变化度比较 为了更好地探讨髋活动度与LEM、VAS变化趋势和程度，求出治疗前后之间的变化幅度，而后进行多项式的单因素ANOVA分析，得出组间髋活动度变化(F=16.683，P<0.001)、线性项为(F=30.310，P<0.001)；LEM变化度(F=11.2413，P<0.001)、线性项为(F=16.109，P<0.001)；VAS变化度(F=0.243，P=0.658)、线性项为(F=0.196，P=0.658)。事后进行多重检验比较，髋活动度变化、LEM变化程度上，针刀组与针刺组、解压组变化程度差异显著(P<0.001)。VAS变化上，针刀组与针刺组、解压组两两比较之间差异无统计学意义(P>0.05)。从变化跨度图(图3)来看，不同组别的个案髋活动度治疗前后变化，存在一定差异的，尤其是针刀组在髋活动度变化、LEM变化程度上的覆盖面明显要大于针刺组、解压组。

深灰为多数个案变化度，浅灰为少数个案变化度图3 各组髋活动度变化与LEM、VAS变化跨度

3 讨 论

股骨头缺血坏死的病因机制是患者股骨头内压增高、静脉回流受阻、动脉供血不足等因素造成的，使得患者的股骨头骨质变性或者坏死，表现出股骨头结构坍塌、关节炎、髋关节疼痛等问题，严重患者的日常的生活能力。从诱发因素来看，外伤、激素药物酗酒、减压药、血液组织疾病等都能够导致该种疾病的产生。有研究表明过度饮酒、过度运用激素药物是诱发该病的两大主要因素〔7〕。在中医范畴中，股骨头缺血坏死称之为“骨蚀”，与股骨头血液运行障碍密切相关，治疗该种疾病的常见中医方式是针刺。申意伟等〔8〕就指出，针刺治疗具有止痛止血、疏通血液、改善代谢的作用。早期股骨头缺血性坏死液可以进行髓心减压术，其中的抗凝剂可以促进患者股骨头血液循环，降低骨内压、恢复血液供应，对于早期治疗具有治疗效果。本文结果也说明针刀治疗方式的优越性。关节屈曲运动是人体肢体活动的齿轮，影响运动强度、平衡度、弯曲度、方向感等。究其原因而言，针刀直径为0.6～1.0 mm，长于针灸的0.22～0.45 mm，其前端是一个小扁刀，针柄是采用塑料模压制而成的扁平葫芦样，具有方向性，以切割减张、疏通剥离的方式来运针，能够对髋关节周边损伤组织进行救治，具有减压、减张、减应力的效果〔9〕。对于股骨头坏死患者而言，其主要病理是患者股骨头血运受阻，运用针刀可以从股骨外侧、股前侧等部位进行切割松解，缓解血运受阻情况。本研究结果说明3种治疗方式在治疗效果都有成效，只是彼此之间存在程度上的差异。这与王占有等〔10〕、沈艳〔11〕研究相一致，充分肯定3种治疗效果，但是需区分三者效果程度上的差异。

股骨头坏死常见于大腿前端、髋关节前侧等部位，与患者髋部肌肉及筋膜生物力学失衡有着直接关系。髋部肌肉及筋膜生物力学以屈髋肌、伸展肌、内收肌、外旋、内展肌、外旋肌为代表，其功能的好坏与髋活动度直接相关。汪敏加等〔12〕从髋关节的解剖力学、肌肉离心收缩原理解读了髋关节与周边肌肉之间的正相关关系，总结髋关节肌群工作原理，以期为康复运动、健身运动提供依据。本文的相关分析结果表明这些肌肉组织健康完整、强壮灵活，髋关节的活动情况越好，与国内研究〔12〕结果一致。另有国内研究〔13〕指出，对于全髋关节置换患者而言，髋部周围肌肉抗阻训练与早期床边运动疗法相结合，能够提升患者髋关节功能，减缓疼痛，提升患者生活质量。国外研究学者Park等〔14〕则认为髋关节的不同周边肌肉激活程度与髋关节活动方向、活动能力相关，内收肌、内旋肌等的激活比例升压位置高于降压位置。Montgomery等〔15〕以实践性实验作为参考，指出脚踝，膝盖和髋关节周围的肌肉分别提供了以各种速度在平坦地面行走所需的总腿部正向力量的42%、16%和42%，并从腿部的各个关节运动频率、速度控制等方面论述髋关节周边肌肉对下肢运动的积极作用。证实了髋关节与周边肌肉之间的关联密切，且呈现出正相关。本文老年人由于年龄问题，关节功能相对年轻人受限，关节屈曲困难，上下蹲难，为此，老年人髋活动度的屈曲幅度不大，不再成为髋活动度决定因素，但仍是髋活动度不可忽视的一个因素。本研究结果说明针刀对于髋关节周边肌肉的松解效果。髋关节周边肌肉好转是治疗老年人股骨头缺血坏死、恢复髋关节功能的关键所在。

下肢运动功能的受限评分、疼痛评分是反映不同组别治疗老年人好坏、能够引起不良反应的两个关键指标〔16〕。本研究结果说明针刀要优于其他两种治疗方式，有助于提升患者下肢运动能力。对于老年人来说，髋活动度越大，患者的下肢功能越强，疼痛程度下滑。3种治疗方案对患者的关节运动能力、下肢活动能力恢复的显著效果，但是VAS变化度上三者之间差异不大，并不是说三种治疗方式不能帮助患者减轻痛苦，而是指出3种治疗方式缓解疼痛的程度是一样的。本研究结果说明针刀组患者的并发症发生情况要小于其他两组。究其原因而言，针刀治疗不仅能够进行髓心减压，还可以降低骨内压，松解髋关节周边肌肉、触及神经肌肉，恢复患者髋关节生物力学平衡，提升髋关节的稳定性和运动性。针刀治疗解除了患者髋关节周边肌肉组织的绷紧状态，疏通股骨头坏死区域的血运路径，加快坏死骨的吸收和重生，促进周边组织与神经系统的协调管理，尤其是恢复髋关节周边肌肉，让患者能够屈髋、外展等动作，恢复患者的生活运动能力。

综上，针刀、针灸与蜂巢式髓芯减压治疗老年患者早中期股骨头缺血性坏死都有效果，都可恢复患者髋关节功能，减少并发症的发生。但是，从影响程度来看，针刀要优于针灸与蜂巢式髓芯减压治疗，具有较好的临床应用价值。