老年消化性溃疡出血患者发生再出血影响因素

甘敏 张明静

(安顺市人民医院，贵州 安顺 561000)

消化性溃疡出血(PUB)是消化系统常见疾病，约占上消化道出血病因的50%，且在老年人群中较为高发〔1〕。目前，临床根据PUB患者病情可实施质子泵抑制剂(PPI)及止血药物静滴、胃镜下注射药物止血及钛夹止血，均有一定止血效果〔2〕。但相关研究指出，多数患者经内科积极治疗后出血可停止，但在30 d内再出血的发生率仍较高，在一定程度增加急诊手术及病死的风险〔3〕。目前，已被证实的影响老年PUB患者再出血的因素复杂多样，如年龄、既往病史等，当众多因素掺杂在一起时，会导致临床医师难以准确评估患者的病情，进而影响治疗效果〔4〕。加之各研究所得结论尚不统一，故继续对老年PUB患者治疗后再出血的影响因素进行全面分析仍较关键。本研究重点分析老年PUB患者再出血发生状况及再出血的影响因素，旨在指导未来老年PUB患者早期合理再出血预防，以减少再出血发生，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2018年6月至2020年6月完成治疗与随访的162例老年PUB患者资料。纳入标准：①符合《消化性溃疡病诊断与治疗规范(2013年，深圳)》中相关消化性溃疡诊断标准〔5〕，并经胃镜检查确认有出血灶；②有呕血或黑便等表现；③资料完整。排除标准：①近期服用抗凝、抗血小板药物及糖皮质激素；②恶性溃疡；③合并免疫功能障碍；④肝肾功能异常。其中男88例，女74例；年龄62～82岁，平均(73.21±3.45)岁；Forrest分级〔6〕：Ⅰa级19例，Ⅰb级27例，Ⅱa级44例，Ⅱb级32例，Ⅱc级21例，Ⅲ级19例。本研究经医院医学伦理委员会审核并批准实施。

1.2治疗方法 根据患者Forrest分级采用相应的治疗方式，对于Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa级患者采用胃镜下注射药物止血或钛夹止血(局麻下，插入胃镜，充分冲洗，寻找病灶，观察溃疡大小及出血点。于出血点分3～5点注射1∶100 000生理盐水稀释的肾上腺素，直至出血停止；或采用钛夹对准出血灶进行夹闭，钛夹数量根据病灶大小决定),并静滴PPI及止血药物；Ⅱb级患者根据医师决策治疗，包括胃镜下止血或静滴药物治疗；Ⅱc级与Ⅲ级静脉滴注PPI(静脉滴注泮托拉唑40 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml，2次/d)。

1.3再出血状况 统计于出血停止〔7〕(治疗后，患者生命体征平稳，临床症状好转，无再次呕血及黑便次数增多，无血红蛋白下降表现)1个月内出现以下情况考虑再出血〔8〕：①反复呕血或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液及尿量足够的情况下，血尿素氮(BUN)出现或再次增高；⑤胃管抽出较多新鲜血液；⑥胃镜检查发现溃疡基底有活动性出血。再出血率=再出血例数/总例数×100%。

1.4基线资料统计 统计患者的一般资料包括性别(男、女)、年龄、休克(是、否，失血性休克)、既往PUB史(有、无)、溃疡最大径(≥2 cm、<2 cm)、Forrest分级〔Ⅰa级(喷射状动脉出血)、Ⅰb级(渗血)、Ⅱa级(无血管裸露血管)、Ⅱb级(附着血凝块)、Ⅱc级(胃溃疡基底部黑斑)、Ⅲ级(清洁的溃疡基底部)〕。

1.5血清指标检测 于再出血前，采集患者空腹静脉血3 ml，3 200 r/min离心10 min后，采用日本希森美康公司生产的XE100血细胞分析仪测定白细胞计数(WBC)；采用雷度米特医疗设备(上海)有限公司生产的AQT90免疫分析仪测定血红蛋白水平；采用水平全自动生化仪检测血肌酐(Scr)、BUN水平。

1.6统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验、秩和检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1发生与未发生再出血患者的基线资料比较 治疗后停止出血的1个月内，162例患者中发生再出血31例(19.14%)。发生与未发生再出血患者性别、年龄、既往PUB史、WBC、Scr、BUN差异无统计学意义(P>0.05)；休克、溃疡最大径、Forrest分级及血红蛋白水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 发生与未发生再出血患者基线资料比较

2.2单因素分析 以老年PUB患者再出血发生为因变量，发生赋值为“1”，未发生赋值为“0”，以患者休克、溃疡最大径、Forrest分级及血红蛋白水平为自变量并进行变量说明，其中休克：是=1，否=0；溃疡最大径：≥2.0 m=1,<2 cm=0；Forrest分级：Ⅰa～Ⅱb级=1，Ⅱc～Ⅲ级=0。经单项Logistic回归分析结果显示，伴休克、较大溃疡、低Forrest分级及血红蛋白低表达均是老年PUB患者止血治疗后再出血发生的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年PUB患者再出血发生的影响因素的单因素分析结果

2.3多因素分析 将老年消化道患者再出血发生情况作为因变量，发生赋值为“1”，未发生赋值为“0”，将患者全部一般资料作为协变量，建立多项Logistic回归模型校正各项因素对再出血发生的影响，结果显示，休克、较大溃疡、低Forrest分级、血红蛋白低表达均是老年PUB患者再出血发生的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 老年PUB患者再出血发生影响因素的多因素分析结果

续表3 老年PUB患者再出血发生影响因素的多因素分析结果

3 讨 论

PUB是消化性溃疡常见并发症，需采取积极有效的治疗。近年来随着内镜技术的发展及PPI的临床应用，一定程度上降低了PUB患者的外科手术治疗比例及病死率，但再出血的发生仍是临床医师面临的难题。相关研究指出，老年PUB患者因临床表现不典型，且多合并全身器官疾病，再出血发生风险仍居高不下〔9〕。故寻找再出血发生的影响因素，并针对性制定干预方案，对减少老年PUB再出血发生及病死发生有重要意义。

本研究结果显示，老年PUB患者止血治疗后再出血率较高，也提示了尽快找出影响再出血发生风险因素的紧迫性。进一步做单因素分析与多因素分析发现，休克、较大溃疡、低Forrest分级及血红蛋白低表达均是老年PUB患者再出血发生的影响因素。逐个分析其原因，较大溃疡：溃疡最大径较大，易侵犯血管，当出血点在溃疡底部动脉时不容易止血，且出血停止后易出现血栓脱落，导致再出血的发生；同时，因溃疡的最大径较大，会影响溃疡的愈合速度，虽然出血情况暂时缓解，但溃疡愈合时间的延长也会增加再出血发生风险〔10，11〕。因此，建议在对直径较大的PUB患者实施治疗时，不仅需进行积极止血治疗，还应密切观察患者溃疡愈合情况，针对愈合缓慢的患者，需进一步给予其他干预，并警惕再出血的发生。低Forrest分级：Forrest分级在Ⅰa～Ⅱb级老年PUB患者的消化性溃疡有活动性出血或血凝块，提示之前或正在发生大量出血，一般多因溃疡底部或边缘累及动脉引起，止血难度高；同时，因Forrest分级在Ⅰa～Ⅱb级的老年PUB患者出血量较大，对胃镜的视野造成一定影响，导致再出血风险增加〔12，13〕。故建议对Forrest分级在Ⅰa～Ⅱb级的患者在保持血流动力学稳定的前提下，尽早实施胃镜干预治疗，同时对于活动性出血患者可合理给予1∶10 000肾上腺素盐水冲洗，较大血痂覆盖患者可经活检钳道用清水对准血痂用力喷射，以清楚显示病变，确保钛夹位置准确〔14，15〕。其次，对于部分特殊位置或视野切线位的出血病灶处应尽量调整钛夹角度，并可在病变远端黏膜下注射生理盐水或高渗盐水，以抬起病变黏膜远端，改变止血夹角度，继而提高临床治疗效果，减少再出血的发生〔16〕。血红蛋白水平：血红蛋白水平偏低提示出血量大，间接提示溃疡受累的血管直径大，此时止血难度大，故更容易导致再出血发生〔17〕。因此在对血红蛋白水平较低的患者进行治疗时，需在早期做好输血治疗的准备，必要时及时为患者输血，避免延误病情。休克：PUB患者出现休克可能是溃疡累及较粗血管，导致出血量较大，血流动力学不稳定，这类患者的病情较为严重，止血困难，在一定程度增加再出血风险〔18〕。因此对于入院时伴有休克的PUB患者，在住院期间应加强监护，并对其病情变化密切观察，注意预防再出血的发生。

综上，老年消化道溃疡出血患者若入院时经评估存在休克、较大溃疡、低Forrest分级及血红蛋白低表达等情况，可能提示治疗后再出血风险，应针对风险因素为患者实施合理干预，以减少再出血发生。