数字乳腺断层合成摄影对超声诊断为BI-RADS 4、5类≤30岁有症状女性乳腺良、恶性病变的诊断价值

黄峻琳，林青，崔春晓，苏晓慧，费洁，李丽丽，马锦竹，张敏

青岛大学附属医院乳腺影像科，山东 青岛 266100；*通信作者 林青 linqing9180@126.com

数字乳腺断层合成摄影（digital breast tomosynthesis，DBT）能对乳腺进行薄层扫描，减少数字乳腺X线摄影（digital mammography，DM）对重叠乳腺组织的掩盖效应，从而更好地显示病变特征，提高病变检出的敏感度[1-2]。亚洲国家女性的乳腺腺体致密，尤其是年轻女性，而致密的乳腺会增加患乳腺癌的风险[2-3]。目前，对年轻女性使用乳腺X线摄影的研究较少。此外，由于设备的短缺，DBT在中国的临床应用并不广泛。本研究拟探讨DBT对超声诊断为乳腺影像报告与数据系统（breast imaging reporting and data system，BIRADS）4、5类病变的≤30岁有症状女性乳腺良、恶性病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年12月—2020年8月在青岛大学附属医院就诊的女性患者资料。纳入标准：①年龄≤30岁，有乳腺临床症状（如可触及肿块、乳头病理性溢液等）；②超声检查诊断为BI-RADS 4类或5类；③超声诊断为BI-RADS 4类以下，但有乳头病理性溢液；④均行患侧乳腺DBT、DM检查；⑤经穿刺活检或手术病理证实。排除标准：①有单侧或双侧乳腺癌切除术病史；②有乳腺假体植入术病史。记录患者的年龄、乳腺癌家族史、临床表现。最终纳入716例，年龄20～30岁，中位年龄28岁，其中20～25岁189例，26～30岁527例。本研究经我院伦理委员会批准（QYFYWZLL26498）。所有患者均签署知情同意书。

BI-RADS分类[4]将可疑的恶性病变分为4、5类，且需要活检。由于活检时，不完全或不正确取样可能导致假阴性结果。因此，若活检组织学诊断为良性，则建议进行6个月的影像学随访检查，除外进行手术切除者。如果随访检查结果稳定，则认为活检组织学结果正确。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 采用Siemens ACUSON-S2000、Hitachi EBU-7500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10～14 MHz，对双侧乳腺实质、腋窝、颈部、胸壁及胸骨旁区域行常规超声检查。

1.2.2 DBT及DM检查 采用数字乳腺X线摄影机（Selenia Dimensions System，Hologic，Bedford，MA）对患者进行患侧DBT和DM检查，在Combo模式下同时获得乳腺DBT和DM的头尾位及内外侧斜位片。X射线管在对乳腺进行标准压缩的情况下旋转15°（-7.5°～+7.5°），根据乳腺腺体量进行自动曝光，曝光后经机器自带的计算机后处理软件重建出一系列层厚约1 mm的DBT图像。

1.3 图像分析 采用2013年美国放射学会第5版BIRADS标准[4]进行评估及分类。记录病变的形态，包括肿块、钙化、结构扭曲、不对称。根据DM摄影片判断乳腺腺体构成，a为乳腺内几乎均为脂肪组织，b为乳腺内散在纤维腺体组织，c为乳腺组织密度不均匀，d为乳腺组织极其致密；将a、b归为非致密型乳腺，c、d归为致密型乳腺。

本研究为回顾性分析，排除了BI-RADS 0和6类病变，用BI-RADS 1～5类评估病变。纳入患者的每侧乳房均算作一个单独的检查，每个乳腺中使用最高的评估作为最终结果。将每种病变的BI-RADS类别和每种诊断方法与组织病理学结果进行比较。尽管BI-RADS 4A类需要组织病理学诊断，但良性病变的可能性大于恶性病变（恶性率2%～10%）。因此将BI-RADS 4A类视为阴性结果，以避免由于大量的良性病变而稀释恶性标准[5]。组织病理学证实为非恶性病变者，手术前DBT和DM判定为BI-RADS 3、4A类为诊断符合；组织病理学证实为恶性病变者，术前DBT和DM判定为BI-RADS 4B、4C、5类为诊断符合。

组织病理学结果直接从病理报告中获得。若患者因为活检结果而接受手术治疗，则使用最高的病理组织学结果作为最终结果。切除标本的最终病理结果除非升级为恶性，否则高危病变认为是阴性结果。任何浸润性癌或导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的病理诊断均被归类为恶性（阳性）结果。

由2位具有2～8年乳腺影像诊断经验的放射科医师采用双盲法分析，首先评估DM图像，并判定BIRADS类别；然后评估DBT图像。对同一图像评估的BI-RADS分类不一致时，通过讨论达成共识。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0和MedCalc 15.2.2软件。参照BI-RADS分类标准，以组织病理学结果为“金标准”，分析DBT及DM的诊断敏感度、特异度、准确率、阳性预测值（positive predictive value，PPV）、阴性预测值（negative predictive value，NPV），采用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评估诊断效能。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用ROC曲线评价诊断效能，AUC比较采用Z检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

特异度定义为某种技术识别非阳性病例的能力，通过将研究人群中的真阴性数除以总阴性数（真阴性+假阳性）计算。真阴性和假阳性的计算包括良性病变和乳腺X线漏诊的病变。如果医师漏诊了良性病变而将病例评分为BI-RADS 1类或2类，则评分错误，但作为真阴性对特异度计算有利。为了量化这个错误，本研究使用以下方法计算特异度：特异度=非恶性病变中诊断为BI-RADS 3、4A类的病变/所有非恶性病变[6]。

2 结果

2.1 临床及病理结果 临床表现：可触及肿块597例（83.4%）、乳头异常溢液86例（12.0%）、乳腺局部疼痛18例（2.5%）、有乳腺癌家族史15例（2.1%）。

最终包括771例病变：①恶性病变207例，包括浸润性导管癌169例、导管原位癌23例、黏液性癌5例、微乳头状癌4例、化生性癌3例、恶性叶状肿瘤1例、小细胞神经内分泌癌1例、浸润性小叶癌1例；②高危病变143例，包括乳腺导管内乳头状瘤83例、良性叶状肿瘤20例、硬化性腺病18例、良性梭形细胞病变10例、放射状瘢痕8例、交界性叶状肿瘤2例、非典型导管上皮增生2例；③良性病变421例，包括乳腺纤维腺瘤286例（图1）、乳腺炎64例、乳腺腺病47例、小叶或间质增生24例。

图1 女，20岁，乳腺纤维腺瘤。DM示右乳致密，未见明确病变（A）；DBT示右乳见等密度团块影，边缘清楚，几乎占据4/5的腺体组织（圈，B）；超声示卵圆形肿块影，边缘清楚，后方回声增强，边缘见少量血流信号（C）

2.2 DBT与DM的BI-RADS分类结果及诊断效能见表1、2。DBT与DM对乳腺恶性、非恶性病变的BIRADS分类差异有统计学意义（χ2=29.64、33.45，均P<0.001），乳腺癌检出率为26.8%（207/771）。DBT的诊断敏感度、特异度、准确率、NPV均高于DM（P<0.01、P<0.001），两者PPV差异无统计学意义（P>0.05）。DBT与DM的AUC比较，差异有统计学意义（Z=4.719，P<0.001），见图2。92.5%（713/771）为致密型乳腺，7.5%（58/771）为非致密型乳腺。

表1 DBT及DM对超声诊断为BI-RADS 4、5类≤30岁有症状女性乳腺病变的BI-RADS分类结果（个病灶）

表2 DBT及DM对超声诊断为BI-RADS 4、5类≤30岁有症状女性乳腺病变的诊断效能

图2 DBT及DM诊断乳腺病变的ROC曲线

2.3 DM假阴性病例在DBT图像的形态变化及DM与DBT均为假阴性病例结果 见表3。①单独采用DM检查，有36例假阴性诊断；联合DBT后，22例病变正确诊断为乳腺癌（图3），其中17例浸润性导管癌，4例导管原位癌，1例浸润性小叶癌。②DM和DBT均为假阴性诊断14例，超声检出57.1%（8/14）的乳腺癌；其中7例浸润性导管癌，1例导管原位癌。③DM、DBT、超声均为假阴性诊断6例，其中3例浸润性导管癌，2例导管原位癌，1例黏液癌。④DM、DBT均正确诊断为乳腺癌、而超声为假阴性诊断4例（图4），其中2例浸润性导管癌，2例导管原位癌。

图3 女，29岁，乳腺浸润性导管癌。DM示左乳未见明确病变（A）；左乳中线中后带见等密度结节影，边缘见长毛刺影（圈，B）；超声示不规则肿块，边缘分叶，见毛刺影，后方伴声影，病变内较丰富血流信号（C）

图4 女，28岁，乳腺导管原位癌。DM、DBT及放大图示粗糙不均质钙化，成簇分布（圈，A、B）。超声示小结节状低回声影，边缘欠清，其内可见粗大钙化影，未见明显血流信号（箭，C）

表3 DM与DBT检查乳腺恶性病变的影像形态变化

3 讨论

3.1 DBT在年轻女性乳腺病变中的应用 DBT在乳腺癌筛查和部分临床应用领域取得了进展，由于国际上尚未建议40岁以下女性常规行乳腺癌筛查，目前DBT在年轻女性中的应用鲜有报道。美国放射学会发布的适当性标准[7-9]指出，对于30岁以下有乳腺临床症状（可触及肿块、乳头病理性溢液等）的女性，通常建议进行超声初步成像评估，当超声检查显示可疑结果时，再进一步使用DM/DBT检查评估；若患者有病理性乳头溢液，则需要进行乳腺X线检查，因为可能与导管原位癌有关。此外，乳腺高危病变是一组异质性疾病，本身存在癌变可能[10]，因此即使年轻女性也需要评估钙化情况及检出高危病变[8-10]。

本研究中乳腺癌的检出率为26.8%，与Houssami等[11]的研究结果一致，该研究显示乳腺癌患病率的中位数为28%（17%～42%）。尽管上述研究结果表明年轻患者中的绝大多数病变是非恶性病变，但是近年来年轻女性的乳腺癌发病率显著升高，亚洲国家发病率高于3.0%[2,10]，并且发病率在20岁以后随年龄增长迅速上升[12]。因此，年轻女性的乳腺病变需要进行完整的影像学评估，以鉴别出恶性病变及高危病变。

DBT的辐射剂量略高于DM，但仍低于乳腺摄影质量标准（mammography quality standards act，MQSA）及食品和药物管理局（food and drug administration，FDA）允许的最大剂量[1,13-14]。另外，FDA于2011年批准了DBT与DM结合使用，因为二维图像提供了概览，并用于评估钙化的分布（当钙化分散在数个DBT切片上时，可能不会被认为是成组分布）。尽管DBT+DM的组合使辐射剂量增加了1倍，但仍低于FDA规定的3 mGy/视图的安全限值[14]。随着合成2D图像的发展，FDA已经批准通过断层图像重建出类似DM的合成2D图像，在仅接受DBT检查时可同时获得3D和2D图像，这种模式可减少患者的辐射剂量[1]，可以在今后的临床诊断中进行改进。

3.2 DBT及DM对年轻女性乳腺病变的诊断价值本研究结果表明：DBT较DM具有更高的诊断效能，对BI-RADS分类评估的准确率更高、假阴性率更低。本研究中，DBT检出乳腺癌的敏感度为93.2%，与既往研究报道的75%～100%一致[1-2,15]，并且不同年龄组均有差异。本研究中，DM假阴性诊断中61.6%的乳腺癌被DBT检出。另外在检出的乳腺癌结果中，DBT检出较多的肿块伴钙化病变及结构扭曲病变，而DM检出的单纯钙化病变更多，其原因可能是DBT可以减少乳腺腺体组织重叠，增加病变对比度，更好地显示结构扭曲病变及钙化背景下的肿块病变边缘[16]，而病变边缘是确定病变良恶性的关键因素之一。当使用为非恶性病变提出的特异度定义时，DBT表现出明显的优势（83.9%比70.7%，P<0.001），与既往研究一致[8]。如果一种成像技术同时具有高敏感度及高特异度，则其临床应用价值非常高，高特异度可以使放射科医师更准确地识别非恶性病变，并对其进行分类。本研究中，DBT的AUC为0.946，较DM的0.884得到改善。既往研究显示DM的AUC为0.76～0.95，DBT为0.84～0.96[3,15]，与本研究结果一致。上述结果表明，对于年轻女性，DBT是一种比DM更有效的诊断工具。此外，Chae等[17]研究表明：DBT对诊断效能的提高主要与乳腺致密有关，而本研究中92.5%侧乳腺为致密型。

3.3 对超声诊断为可疑病变的年轻女性应用DBT的必要性 在部分乳腺纤维腺瘤和叶状肿瘤之间可能会误诊，Liberman等[18]研究表明：叶状肿瘤通常直径较大，若病变直径>3 cm，则不能排除叶状肿瘤可能。本研究纳入对象是年轻女性，可能由于激素原因[19]，部分病变较大，部分具有类似乳腺癌病变的影像学特征。另外，乳腺X线摄影更容易检出钙化病变，部分可疑钙化尤其是簇状微钙化（如无定形钙化），可能表明存在早期乳腺癌，如导管原位癌[20]；本研究中，DM共检出43.5%（90/207）的恶性钙化灶。此外，乳腺高危病变在首诊活检后，在后续手术切除中可能会发现存在DCIS等成分[10]，因此确诊后，相应的临床措施会有所不同；本研究中共检出143例高危病变，而假阳性诊断中，61.2%（34/53）为高危病变。因此对此类年轻女性患者，在条件许可的情况下（如非备孕期），可推荐乳腺X线摄影进一步检查。本研究中，8例乳腺癌被DBT认为是阴性结果，最后被超声正确归类为恶性；4例被超声归类为阴性结果，最后被DBT正确归类为恶性。因此，DBT与超声结合的互补应用可以从不同方面反映病变的特征，从而提高诊断准确率。

3.4 本研究的局限性 首先，本研究为回顾性研究，仅在单中心收集病例。其次，本研究纳入对象是超声诊断为BI-RADS 4、5类且有临床症状的年轻女性患者，可能对评估有部分影响，不能完全代表临床诊断流程。希望未来有多中心前瞻性研究数据补充证实本研究结果。

总之，在超声诊断为BI-RADS 4、5类且有症状的年轻女性（≤30岁）中，DBT明显提高了乳腺良、恶性病变的检出率和诊断准确率。在年轻女性患者中，DBT可作为超声的有效补充检查。