高场强MRI对肩袖损伤的诊断价值

黄群国，刘启榆，何瑜，孙凤，周莹，张顺源，刘洪

电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院放射科，四川 绵阳 621000；*通信作者 何瑜 76939379@qq.com

肩关节是人体活动度最大、最灵活、稳定性最差的关节之一，运动损伤较常见。肩袖损伤是引起肩关节疼痛和活动障碍的一种常见运动损伤，占所有肩关节疾病的17%～41%[1]，由于其多为撕裂伤，常需要手术治疗。MRI具有安全无辐射、对软组织结构分辨率高、可进行多平面扫描等优点，可用于确定肩袖损伤的部位及严重程度[2]。随着医疗技术的发展，低场强MRI已不能满足手术前精准评估的需要，而高场强MRI能清晰地显示病变情况，可为肩袖损伤提供可靠的治疗和诊断依据，在诊断肩袖损伤中得到较广泛的应用[1,3]。然而，目前将肩袖损伤高、低磁场MRI检查进行对比研究较少。本研究拟比较肩袖损伤患者的肩关节MRI资料与相应的关节镜手术结果，探讨高场强MRI对肩袖损伤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2018年1月—2020年12月绵阳市中心医院经关节镜手术证实的136例肩袖损伤患者。纳入标准：经肩关节镜证实为肩袖损伤，并于术前1周内行MRI检查。排除标准：患侧肩关节有手术史；患侧肩关节合并其他疾病，如肿瘤、滑膜病变及其他影响肩袖观察的疾病；MRI图像质量不佳者。最终纳入130例，其中男82例，女48例；年龄21～68岁，平均（40.20±8.41）岁；21例外伤性肩袖损伤，109例慢性肩袖损伤；右侧肩关节63例，左侧肩关节67例。本研究通过医院伦理委员会审查（批准号：LL1619203），所有患者均知情同意。

1.2 仪器与方法 使用GE Signa HDxt 1.5T MRI及Siemens Magnetom Skyra 3.0T MRI进行肩关节扫描。1.5T MRI扫描序列：横轴位T2压脂序列OAx FS T2 FSE：TR 2 830 ms，TE 75 ms，层厚4 mm，层间距1 mm，视野20 cm×20 cm；斜冠状位T2压脂序列压脂OCOR STIR：TR 2 680 ms，TE 68 ms，层厚4 mm，层间距0.5 mm，视野23 cm×23 cm；斜矢状位质子加权序列压脂OSAG FS PD：TR 2 480 ms，TE 24 ms，层厚4 mm，层间距1 mm，视野23 cm×23 cm。3.0T MRI扫描序列：横轴位质子密度序列压脂 PD FSTRA QTSE：TR 4 000 ms，TE 37 ms，层厚3.0 mm，层间距0.09 mm，视野18 cm×18 cm；斜冠状位FRFSE序列压脂PD QTSE FS OCOR：TR 4 000 ms，TE 37 ms，层厚2.5 mm，层间距0.05 mm，视野18 cm×18 cm；斜矢状位FRFSE序列压脂PD QTSE FS OSAG：TR 4 000 ms，TE 37 ms，层厚2.5 mm，层间距0.075 mm，视野18 cm×18 cm。

1.3 图像分析 由放射科骨肌亚专业组2名副主任以上职称的医师采用双盲法观察肩袖各组成肌的损伤情况，意见不一致时协商做出诊断。观察内容包括冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱、盂肱韧带、喙肱韧带；盂唇、关节囊、喙肱间隙等附属结构；肩关节各组成骨及周围软组织情况。肩袖损伤的MRI诊断标准，①肩袖完整：所有序列图像上肌腱形态正常，连续性好，呈均匀一致低信号；②肩袖部分撕裂：在T2WI、STIR、PDWI序列肌腱滑囊面或关节面及肌腱内出现局限性明显高信号，但肌腱连续性存在；③肩袖全层撕裂：在T2WI、STIR、PDWI序列中出现贯通肌腱滑囊面和关节面的连续性液体信号，横贯肌腱全层，或表现为肩袖的肌腱部分缺如并可出现肌肉回缩改变。关节镜手术指征：①外伤性肩袖损伤；②经过6个月以上保守治疗，症状无明显好转；③老年性肩袖损伤，经长期保守治疗、理疗均无效。由于冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱损伤的几率较大，本研究重点统计。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0软件，以关节镜结果为“金标准”，计算1.5T MRI及3.0T MRI诊断肩袖撕裂的敏感度、特异度和诊断符合率，并采用χ2检验和Fisher确切概率法比较1.5T MRI及3.0T MRI诊断肌腱损伤的敏感度、特异度和诊断符合率，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肩袖损伤的MRI结果 冈上肌腱形态及信号异常共127例，其中全层撕裂39例，部分撕裂88例。MRI发现全层撕裂37例（图1），发现部分撕裂81例（图2）。冈下肌腱形态及信号异常共107例，其中全层撕裂25例，部分撕裂82例。MRI发现全层撕裂22例，发现部分撕裂70例。肩胛下肌腱形态及信号异常55例，其中全层撕裂15例，部分撕裂40例。MRI发现全层撕裂12例，发现部分撕裂30例；1例MRI显示为部分撕裂，关节镜结果为阴性。

图1 男，64岁，肩袖损伤。PDWI斜冠状位示右肩冈上肌腱完全断裂（箭），冈上肌腱内信号增高并贯穿肌腱全层，肌腱连续性中断，断端回缩

图2 女，56岁，肩袖损伤。PDWI斜冠状位示左肩冈上肌腱部分断裂（箭），肌腱滑囊面或关节面及肌腱内出现局限性明显高信号，但肌腱连续性存在

2.2 1.5T MRI及3.0T MRI诊断肩袖损伤结果比较1.5T MRI与3.0T MRI诊断冈下肌腱部分撕裂的诊断符合率、肩胛下肌腱部分撕裂的特异度及诊断符合率差异有统计学意义（χ2=5.023、9.357、8.765，P<0.05），其余差异均无统计学意义（P>0.05），见表1、2。

表1 1.5T MRI与3.0T MRI诊断不同肌腱全层撕裂的敏感度、特异度及诊断符合率比较[%（n/n）]

表2 1.5T MRI与3.0T MRI诊断不同肌腱部分撕裂的敏感度、特异度及诊断符合率比较[%（n/n）]

3 讨论

肩袖损伤主要由疲劳运动、运动方式不当及外伤等引起，其中冈上肌腱撕裂最常见[4-5]，严重者可以累及冈下肌腱或肩胛下肌腱，很少累及小圆肌腱（本研究未纳入小圆肌腱损伤）。本组病例冈上肌腱损伤最多，为127例。

3.1 高场强MRI对肩袖损伤的诊断价值 Lazik-Palm等[6]采用7.0T MRI和1.5T MRI诊断肩袖损伤，结果显示7.0T MRI在观察肩袖损伤（包括肌腱变厚、水肿）及关节软骨变薄、不规则等方面优于1.5T MRI。但7.0T MRI目前在临床上基本未应用，该研究尚处于初步研究阶段。本研究利用临床工作常用的3.0T和1.5T MRI进行比较，结果显示3.0T MRI与1.5T MRI诊断肌腱全层撕裂的符合率均达90%以上，与既往研究结果相近[2,7-8]。3.0T MRI对冈下肌腱部分撕裂的诊断符合率、肩胛下肌腱部分撕裂的特异度及诊断符合率略优于1.5T MRI，能更好地显示肌腱部分撕裂区与未受损区域的差异；但该结果可能受到随着时间推移扫描序列优化的影响[9-10]。

3.2 MRI对肩袖损伤的诊断误差分析 本组病例中1例MRI显示肩胛下肌腱部分撕裂（3.0T MRI见肩胛下肌腱斑片状PDWI高信号），而关节镜结果为阴性（关节镜见肌腱连续性和张力正常），可能因为该肩胛下肌腱存在3.0T MRI图像所示异常征象区域肌腱内部结构的细微改变（轻微的损伤或变性），而关节镜仅能观察到肌腱表面情况，不能观察其内部结构的细微变化；也可能为伪影所致的误诊[11-12]。

3.3 MRI与肩袖损伤分型 肩袖损伤可分为全层撕裂及部分撕裂，部分撕裂又分为关节面型、滑囊面型及肌腱内型。关节镜可以全面地观察肩袖损伤的情况，但为有创检查，不宜用于对肩关节疼痛患者的常规检查。影像学检查中，CT图像软组织对比欠佳，对各肌腱受损伤显示较差；DR图像仅能显示骨性结构的改变，如冈上肌出口位可显示肩峰下间隙变窄[13-14]。MRI能清楚地显示关节周围软组织尤其是肩袖的情况，极大地提高了诊断准确率，目前已成为肩关节软组织损伤的首选检查方法[15-16]。全层撕裂由于裂口大多比较清晰且部分伴断端回缩，能较容易地观察到[17-18]；而部分撕裂因病变范围小，有时信号改变不明显致不易观察到。既往研究利用关节造影增加对比度以提高诊断准确性[1,7]，但耗时较长，增加了检查成本，不宜用于所有肩关节疼痛患者的筛查。

总之，肩关节高场强MRI特别是3.0T MRI可获得清晰的图像，对肩袖损伤的诊断率高，而且还能精确地诊断部分撕裂的类型，为肩袖损伤的关节镜手术提供有力的支持。