七白散加减联合调Q激光治疗气滞血瘀型黄褐斑疗效及对血清中丙二醛、脂质过氧化物及超氧化物歧化酶含量影响

张翠侠 陈桂升 管志强 李敬果 唐志铭 王蒙蒙 单霄 屈雯 车明 段彦娟

1南京中医药大学附属徐州市中医院（江苏徐州221000）；2徐州市第一人民医院（江苏徐州221000）；3上海市第七人民医院（上海200000）

黄褐斑是皮肤科常见色素性皮肤疾病，表现为对称性蝶形分布在面部，病因与妊娠、长期口服避孕药、月经紊乱等有关，发病率高达60% ～70%［1］，其中又以顽固性患者较为多见，但其发病的确切原因目前研究还不明确，同时也缺乏有效的治疗手段。中医认为主要原因是外邪侵犯少阳经脉而导致的面部“微尘”。七白散源于《永类钤方》，主治面（黑干）（黑者），是一种中医美容常用的传统古方，因其神奇功效，是古今爱美人士的治疗首选，七白散加减在传统七白散基础上加入活血祛瘀、行气化湿、兼补肝益肾的中药，使得对黄褐斑治疗可以表里兼顾相得益彰。调Q 激光的治疗原理主要是通过光声双脉冲模式使光热均匀作用在真皮层的黑素细胞，使黑色细胞发生热毁伤从而实现治疗黄褐斑的目的［2］。氧自由基（OFR）的活泼性与黄褐斑的严重性密切相关，氧自由基可以使形成脂质氧化物（LPO）分解成丙二醛（MDA），从而诱导色素沉积，导致黄褐斑的生成。而超氧化物歧化酶（SOD）可以抑制自由基的活性，形成氧化和过氧化的循环，促进黑素细胞的代谢［3］。本次研究通过检测上述三个指标来客观评价黄褐斑的严重程度。笔者在2019年7月至2020年7月通过七白散加减联合调Q 激光治疗气虚血瘀型黄褐斑取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取就诊于南京中医药大学附属徐州市中医院皮肤科门诊的黄褐斑患者126 例，年龄16 ～58 岁。将入组患者以随机数字表法分为治疗组和对照1、2组。治疗组，男15例，女27例，平均年龄为（32.1 ± 12.3）岁；对照1 组，男17 例，女25 例，平均年龄为（39.2±20.3）岁；对照2 组，男16 例，女26 例，平均年龄为（38.2 ± 15.4）岁。三组间年龄、性别、严重程度分级差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《黄褐斑的临床诊断和疗效标准》中的黄褐斑的诊断标准［4］，表现为黄褐或深褐色斑片，常对称分布于面颊部，也可累及眶周、前额、上唇和鼻部，边缘一般较明显。皮肤镜下见皮损区域有淡黄褐色均匀一致的斑片，同时伴有毛细血管改变和毳毛增粗变黑［5］。

1.2.2 中医诊断标准参照《中医外科学》中气滞血瘀型黄褐斑的诊断标准：双侧面部出现黄褐色斑片，呈对称分布，症候表现为情志不舒、急躁易怒、嗳气胀满、腰膝酸软，舌质瘦暗，苔薄白，脉细弦或沉细［6］。

1.3 纳入标准（1）所有患者均明确为黄褐斑患者；（2）符合中医、西医的诊断标准；（3）中医辨证为气滞血瘀型；（4）患者入组时可以签署知情同意书，自愿服从随机分组治疗；（5）患者在入组前1 个月未服用过治疗黄褐斑药物同时无孕育史。

1.4 排除标准（1）非黄褐斑患者；（2）伴有其他皮肤疾病患者；（3）对光敏感的患者；（4）过敏体质；（5）患者同时参与其他治疗。

1.5 治疗方法所有纳入治疗的黄褐斑患者均未接受过黄褐斑治疗，治疗组予以七白散加减联合调Q 激光联合治疗；对照1 组予以调Q 激光治疗；对照2 组予以七白散加减治疗。以1 个月为疗程，共3 个疗程，疗程结束后进行疗效判定。（1）七白散加减方药组成：白蔹15 g、白术15 g、白牵牛20 g、白芍药12 g、白僵蚕12 g、白芷15 g、白附子12 g、香附15 g、生地15 g、茯苓10 g、当归12 g、菟丝子10 g、丹参12 g、赤芍10 g、女贞子12 g、红花10 g、制首乌10 g、熟地10 g、桃仁10 g、白蒺藜30 g、甘草10 g 组成。一日两次，一日一剂。药材来自华润三九制药中药颗粒剂（批号2019061060）。（2）调Q激光治疗：治疗前应嘱患者清洁面部，温敷面部后使用5 %复方利多卡因乳膏均匀涂抹在面部黄褐斑部位，后用保鲜膜封包1.5 h。清洗面部。根据患者的皮损面积、严重程度选择不同的能量密度进行治疗。参数范围如下：调Q波长1 064 nm。能量密度：3.2 ～4.6 J/cm2。频率为5 ～10 Hz［7］。治疗过程中，激光器的发射头与皮损保持垂直，连续均匀输出至患者出现终点反应为度。若患者出现红斑、瘙痒、肿痛及时停止治疗。照射之后应避免阳光暴晒，如有不适可以给予中药冷喷缓解，每月定期检测入组患者的肝肾功能情况，有异常及时进行记录处理。激光两周治疗1 次，观察时间为3 个月。

1.6 观察指标

1.6.1 黄褐斑治疗效果判定参考《黄褐斑的临床诊断和疗效（2003年修订稿）》制定评分标准。见表1。

总积分计算=面积积分+颜色积分。（1）疗效评价。明显改善：黄褐斑面积消退＞90%，颜色基本恢复正常；部分改善：黄褐斑面积消退＞60%，且≤90%，颜色变淡；轻度改善：黄褐斑面积消退＞30%，且≤60%，颜色稍变淡；无效：黄褐斑面积消退≤30%，颜色基本上无变化。有效率=（明显改善人数+部分改善人数+轻度改善人数）/该组人数×100%。（2）主观指标（治疗满意度，精神状态及睡眠）评分：极差、较差、良好、正常分别记为0、1、2、3 分。对三组治疗前后分别进行评分。（3）不良反应。同时记录患者不良反应的发生情况，及时更新相关数据并进行统计学处理。

1.6.2 检测指标检测三组黄褐斑患者治疗前后血清MDA、LPO 及SOD 含量。

1.7 统计学方法采用SPSS 20.0 进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，比较采用方差分析；计数资料表示为例（%），比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗后客观评分的比较三组患者治疗前后客观指标均有明显改善（P＜0.05），与对照组1、2 比较，治疗组治疗后面积、颜色、总分改善较好，其中皮损面积、总分评分改善尤为明显（P＜0.01）。见表2。

表2 三组治疗前后客观评分比较Tab.2 Comparison of objective scores of three groups before and after treatment ±s

表2 三组治疗前后客观评分比较Tab.2 Comparison of objective scores of three groups before and after treatment ±s

注：与同组治疗前比较，*P ＜0.05，**P ＜0.01；对照1、2 组治疗前后比较，#P ＜0.05，##P ＜0.01

组别治疗组对照1组对照2组时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后例数42 42 42 42 42 42皮损面积2.23±0.45 0.77±0.26**#2.59±0.18 1.36±0.25*2.63±0.07 1.22±0.14*皮损颜色2.47±0.21 0.85±0.39**#2.80±0.18 1.38±0.18*2.44±0.35 1.14±0.30*总分4.98±0.39 1.56±0.36**##5.12±0.26 3.21±0.34*5.03±0.17 2.45±0.26*

2.2 三组主观指标的评分治疗组治疗后患者自我感觉、精神状态、睡眠较对照1、2 组均有明显改善，自我感觉改善较为明显（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗后主观指标评分Tab.3 Subjective index scores after treatment in the two groups ±s

表3 两组治疗后主观指标评分Tab.3 Subjective index scores after treatment in the two groups ±s

注：与治疗2、3 组治疗后比较，#P ＜0.05，##P ＜0.01

项目自我感觉精神状态睡眠治疗组2.25±0.49##2.45±0.47#2.11±0.67#对照1 组1.25±0.27 1.36±0.39 1.82±0.45对照2 组1.64±0.55 1.74±0.22 1.91±0.53

2.3 两组治疗后疗效情况治疗后治疗组疗效中明显改善例数较对照1、2 组多（P＜0.01），三组治疗的有效率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗后疗效情况Tab.4 Curative effect of two groups after treatment 例（%）

2.4 治疗组治疗前后血清中MDA、LPO及SOD 水平与对照组对比情况治疗组血清MDA、LPO 水平治疗后明显低于治疗前，SOD 水平治疗后明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）；对照1、2组血清MDA、LPO 及SOD 水平治疗前、后差异无统计学意义（P＞0.1）；同组组间治疗后比较，治疗组血清MDA、LPO 及SOD 水平改善程度明显优于对照1、2 组（P＜0.01）。见表5。

表5 各组血清MDA、LPO 及SOD 水平比较Tab.5 Comparison of serum MDA，LPO and SOD levels in each group ±s

表5 各组血清MDA、LPO 及SOD 水平比较Tab.5 Comparison of serum MDA，LPO and SOD levels in each group ±s

注：与对照1、2组比较，△P ＜0.05；同组治疗前后比较，#P ＜0.05

组别治疗组对照1 组对照2 组例数42 42 42 42 42 42时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后MDA（nm/mL）12.69±1.02 6.89±1.36△11.89±1.47 9.36±1.68#12.03±2.21 8.34±2.14#LPO（μmol/L）6.35±0.39 3.59±1.87△6.12±0.69 5.87±0.34#7.22±0.17 4.66±1.47#SOD（NU/mL）61.39±1.97 89.37±2.89△59.68±1.86 65.84±2.51#62.12±1.86 76.11±3.18#

2.5 不良反应情况治疗组出现不良反应2 例，对照1 组出现不良反应1 例，对照2 组出现不良反应1 例，均为照光开始时出现的皮肤干燥、瘙痒，告知患者放松心情，为皮肤应激反应，中药冷喷之后症状消失可以继续进行治疗，检测肝肾功能均无异常。

3 讨论

黄褐斑是皮肤科较为常见的损容性皮肤病变［8］，往往在外界刺激后再次发作，给临床治疗带来很大困扰，目前中西医结合治疗是优选的治疗方案。中医认为黄褐斑属于“肝斑”、“蝴蝶斑”［9］。最早见于《灵枢·经脉》中所载“病口苦，甚则有微尘”。黄褐斑的发生与脏腑功能失调、气血失和有关，正如《医宗金鉴·外科心法要诀》中所记载引起黄褐斑的概述为是“忧思抑郁，血弱不华”。主要原因是肝肾血虚无法充养腠理，导致肌肤暗黑、瘀滞不行；脾虚湿蕴，水湿运行受阻，结聚于上焦而形成顽固性色斑。故黄褐斑中医治疗需要肝脾同治兼顾气血。本次研究采用的七白散主要香附、白蒺藜疏肝理气；桃仁、赤芍、丹参、红花活血通瘀；生地、当归补血以滋养；熟地、制首乌补后天之本以充实腠理；茯苓健脾以宁心；菟丝子温肾阳以运化水湿；白附子、白僵蚕可通经祛痰，温阳逐瘀；同时大剂量的白附子、白僵蚕、白蒺藜联用在中医上取其以色补色之意。全方以肝脾肾为治疗的核心，兼顾气血，共同起到疏肝理气、健脾补肾、化瘀温阳的功效，现代医学认为黄褐斑的发生与面部皮肤代谢密切相关。药理学认为香附有松弛血管、舒张血管平滑肌的作用，同时可以促进胆汁分泌；白蒺藜中含有的白蒺藜总皂苷可以减少红细胞的聚集，使各时项的血液流变学比值减少，血流速度加快，有显著改善微循环的作用；桃仁、红花、赤芍、丹参煎剂有良好的抗血小板聚集、降低血液粘度的作用；熟地黄和制首乌煎剂可以促进贫血动物模型造血细胞的恢复，同时具有一定的抗氧化的作用；茯苓中含有的茯苓酸具有拮抗醛固酮的药理作用，达到抑制黑色素生成的作用［10-13］。调Q 激光是临床应用较广泛的光学治疗仪，它主要通过缩短脉冲时间、提高脉冲能量，发射之后被黑素细胞吸收后致使黑素细胞自毁排出体外［12］。通过直接作用在面部，一方面可以直接抵达病所，减少不必要的副作用，提高患者治疗信心；另一方面高能量的脉冲可以破坏皮肤表面的微循环，形成炎症反应促进皮肤代谢［14-15］。

本次研究采用患者自身症状对照和治疗组/对照1、2 组组间相互对照的方式，将三组患者治疗前后的皮损面积、颜色、主观感受进行量化评分，发现三组患者治疗后均有改善（P＜0.05），其中又以治疗组的改善较为明显（P＜0.01）。患者自身对联合治疗的满意度更高，不良反应与另两组无明显差异（P＞0.05）。检测发现黄褐斑患者血清中LPO 及MDA 含量明显高于正常值，同时经过治疗后含量均降低，同时治疗组的降低较对照1、2组均明显（P＜0.01）。说明黄褐斑患者体内氧自由基的活性较强，其分解脂质氧化物（LPO）和丙二醛（MDA）较多，促进了酪氨酸的合成加快了黑素细胞的生成和分泌。七白散加减与调Q 激光治疗均会使氧自由基活性受到抑制，干预了黑素的过度生成。同时研究发现促进人体代谢的SOD 含量在黄褐斑患者血清中含量较低，七白散加减与调Q 激光联合治疗后显著增高，说明七白散加减联合调Q 激光起到抑制黄褐斑患者过度的氧化酶反应。治疗组的LPO、MDA 与SOD 含量与另两组比较均有明显差异性，说明七白散加减联合调Q激光作用效果兼顾标本，既在短时间内清除了患者面部色素性皮损，同时调节自身血液循环，提高和巩固疗效。综上所述，七白散联合调Q 激光使用中西医结合的方法，分别针对中西医黄褐斑发病的机制进行治疗，临床疗效确切，患者耐受程度良好，疗效改善明显，依从度良好，有信心坚持完成疗程。值得临床应用推广。