改良YESS术和TLIF术治疗腰椎间盘突出症效果对比

孙江森 钟锡鸿 何信欢

【摘要】目的：对比在腰椎间盘突出症（LDH）的治疗上，分别应用经皮椎间孔镜改良YESS术、经椎间孔椎间植骨融合内固定术（TLIF）治疗疾病的价值。方法：选取72例LDH患者随机分成观察组与对照组各36例。对照组应用TLIF手术治疗方式，观察组则是应用经皮椎间孔镜改良YESS手术治疗方式，术后进行3个月的随访，进行各组指标情况的评价及对比。结果：围术期的相关指标情况均是表现为观察组的指标更优，时间上更短，出血量上少；术后3个月，两组视觉模拟评分量表（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分均是较术前降低，观察组显著低于对照组（P<0.05）；术后1个月、3个月、6个月观察组患者在日本骨科协会下腰痛评分（JOA）上均是显著高于对照组（P<0.05）；观察组术后并发症总发生率为2.78%，明显高于对照组16.67%（P<0.05）。结论：应用经皮椎间孔镜改良YESS手术方式治疗LDH的效果满意，手术创伤小，及对疼痛缓解效果满意，并可促进患者腰椎功能的早日康复。

【关键词】经皮椎间孔镜改良YESS术；经椎间孔椎间植骨融合内固定术；腰椎间盘突出症；疼痛；功能康复

【中图分类号】R681.5+3.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2021）12-0014-03

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniated，LDH）是比较常见的疾患，疾病发病上有越来越高的表现，在发病后会合并一些典型表现，如腰腿痛、双下肢感觉功能障碍等，这严重影响患者的正常生活与工作，因此需应用合理的方式进行治疗[1]。对LDH临床中主要是应用手术治疗的方式，手术方式上，目前随着医学技术的发展及微创理念的推广，在实际中也应用微创的手术方式治疗疾病，常用的术式包括经皮椎间孔镜改良YESS术与经椎间孔椎间植骨融合内固定术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）。而关于具体何种术式的效果满意尚且存在争议，临床中的相关研究报道也较少[2-3]。基于此，本次研究中就纳入了72例诊断为LDH的患者为研究对象，对比应用不同的手术方式对患者疼痛、功能康复的价值进行分析，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月至2021年1月收治的72例LDH患者為研究对象。对本研究选择的研究对象进行分组，具体是以随机方式分组，各组在基线资料上具体如下。观察组36例，男22例，女14例；年龄54～82（67.12±1.52）岁；病程2～11（6.65±1.02）年。对照组36例，男20例，女16例；年龄55～82（66.95±1.48）岁；病程2～12（6.71±1.05）年。

纳入标准：（1）患者均符合LDH的相关诊断标准[4]。具体如下。①腰痛为主诉的症状，一些还同时伴坐骨神经疼痛表现，同时疼痛还会向小腿、足部等发散，直腿抬高的试验结果阳性；②在L4、L5或者L5、S1棘间韧带的侧方可见明显的压痛点，此外还伴小腿或者足部放射样疼痛；③小腿前外侧、后外侧出现皮肤感觉减退表现，肌力降低，跟腱部位的发射也消退或者是完全的消失；④X线的影像技术检查，剔除合并其他类型的骨性病变可能。（2）患者均首次入院检查并且证实为LDH，经系统查体具备良好的手术指征。（3）同患者告知研究的目的后，征得本人或家属同意，并签字确认。

排除标准：（1）严重的肝肾功能不全患者。（2）经影响检查椎管内部同时存在严重感染病变情况的患者。（3）无法耐受手术或者是精神上有残障者。

1.2 方法

两组均做好手术前的准备工作。具体为做各类查体及影像学检查，通过检查对病变节段判定，同时确定病变严重程度，检查也在于将一些不满足手术标准者剔除研究；术前为患者及家属解释手术方式并且在手术同意书上签字。

观察组应用改良YESS术治疗。在术前做影像学检查与常规全套检查，在手术实施上，主要将体位调节到侧卧，患肢需朝上，并且还可应用软垫将髂腰适当做垫高处理，在踝关节向外展开的同时，对患者背部、髂腰部均要进行适当固定处理。在C型臂X线机的辅助下，医师利用克氏针对病变的节段进行定位，选择合适穿刺点。常规做消毒处理后做局麻处理，具体麻醉给药上是给予0.5%利多卡因，行多点麻醉，采取侧后方入路方式在C臂机透视下穿刺到病变节段下椎体上关节突顶点、椎体后上缘中点，对穿刺针尾向头部一侧倾斜，倾斜角度控制在60°，在穿刺针的引导下送入导丝后拔出针，然后以纵向方式将皮肤做切开处理，切除的切口大小约为8 mm，至切口进入借助套管对筋膜做扩张处理，对阻挡关节突的部位进行磨除操作，之后将工作套管置入以建立起工作通道，在C臂机X线透视辅助下观察套管置入位置适宜即可用组合髓核钳将压迫行走根的椎间盘组织去除，直至神经根周围血管充盈及良好搏动，应用生理盐水充分冲洗后可做缝合与无菌包扎处理。

对照组应用TLIF术治疗。辅助患者俯卧体位，在需融合邻近上下椎体、椎弓部位做标识，做出后正中入路的切口，自椎旁肌分离至横突尖部，充分显露邻近上下椎体关节突，于病变间隙上下置入椎弓根螺钉及做内固定，剔除上下关节突、椎间盘组织，咬除后在植骨块后置入椎间融合器、螺钉。依据患者的实际情况在去皮质后植入自体髂骨，止血后缝合伤口。

两组患者在术后均进行药敏试验，根据试验结果选择广谱抗生素抗感染；术后加强患者生命体征的监测及疼痛的评价，必要时可应用镇痛泵干预；术后指导患者进行早期功能锻炼，完成手术后的次日就可以做双下肢练习，具体做下肢直腿抬高，这主要对神经根粘连、静脉血栓形成实施有效预防；训练上遵循循序渐进的原则，在手术后1周，腰部可戴支具，在支具的帮助下做下床运动，活动腰部，术后集合实际情况拆线，一般在术后2周时间拆线。

1.3 观察指标

（1）统计两组手术时间、切口长度与住院时间。（2）两组患者均在术后随访3个月，在术前与术后均使用视觉模拟评分（VAS）评价患者腰部疼痛情况，分值范围0～10分，得分越高表明疼痛也越严重；使用Oswestry功能障碍指数（ODI）评价腰椎功能，总分100分，得分越低表明腰椎功能也越好。（3）术后随访6个月，术前、术后1个月、术后3个月与术后6个月均应用日本骨科协会下腰痛评分（JOA）评价，内容包括主观症状（9分）、临床体征（6分）、日常活动受限度（14分）与膀胱功能（-6～0分），JOA分值范围为0～29分，分值越低表明功能障碍越明显。（4）对两组患者术后相关并发症的发生率进行统计。

1.4 統计学方法

使用SPSS 21.0软件做统计学结果分析，计量资料用（x±s）表示，使用t检验，计数资料以率（%）表示，使用Fisher χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标

观察组患者的围术期各项指标均优于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 VAS、ODI评分

在术前的VAS评分与ODI评分上，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），在术后3个月的两项评分两组均是较术前时刻降低，而观察组显著低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 JOA评分

对比两组患者术前时刻的JOA评分上，对比差异无统计学意义（P>0.05），术后1、3、6个月观察组JOA评分均是较术前提高，而观察组术后各时间段评分均高于对照组（P<0.05），见表3。

2.4 术后并发症

观察组术后并发症总发生率显著低于对照组（P<0.05），见表4。

3 讨论

现阶段，LDH作为常见的一种疾病，发生率不断增加同时呈低龄化的态势，这对人们的生活造成巨大影响[5]。LDH的典型表现主要是腰痛、下肢放射痛及马尾神经综合征等，这些症状常会反复发作，引起很大的不适，因此对于疾病强调采取科学有效地方式治疗[6]。在对LDH的治疗，手术是科学有效的手段，而随着微创理念的推广，微创手术的治疗也受到广大医师及患者的青睐，以小创伤代价取得良好治疗效果。微创手术治疗LDH，主要是利用微镜辅助操作，其优势主要是在实施手术的过程中，医师直视下能够观察神经根的情况，使得手术可以顺利的进行，同时手术麻醉的选择上，采用的也是局部麻醉的方式，在手术操作的过程中可随时的对器械进行调节，这样可避免神经根损伤，从而达到患者创伤小、术后疼痛轻及恢复快等特点，这些均体现出微创手术治疗LDH的显著优势[7]。但问题是腰椎在生理解剖构造上较为复杂，区别于开放的手术治疗，微创手术学习曲线比较长，且实施效果也存在比较大的差异，且因为手术方式的不同，在疗效上也存在一定差异，为此临床中也需结合实际情况，选择合适的微创手术方式治疗，以帮助患者获得满意的预后[8-10]。

本研究中，比较了不同微创术式用于LDH的手术治疗效果，结果显示在围术期的各项指标上，观察组显著优于对照组；术后3个月在VAS评分与ODI评分上两组均是较术前降低，而观察组评分显著低于对照组；观察组术后1、3、6个月JOA评分均是显著低于对照组，这提示采取经皮椎间孔镜改良YESS术治疗LDH的效果满意。分析原因主要是TLIF虽为微创，但是切口上相对较大，并且侵入性操作也较多，这样容易引起出血的情况，在手术实施上，经内固定的时候也容易引起一定的损伤，使得术后常需较长时间康复，对腰椎功能的改善不利[11]。而改良YESS术的方式在经皮椎间孔镜的辅助下实现了手术方式的革新，该手术方式使用的椎间孔镜刀口大小较少，仅仅是9 mm左右，在手术实施的过程也并不需要做广泛的肌肉剥离，这样对患者的创伤较小，并且术后疼痛程度也较轻，患者在术后也能尽早的下床活动，对于患者术后康复有积极意义[12-14]。此外本次研究结果也显示，观察组在术后并发症总发生率上明显低于对照组，提示改良YESS术治疗LDH的手术预后满意，分析原因主要是常规TLIF的治疗方式对脊柱后柱结构功能损伤较大，术后极易出现腰椎疼痛及腰椎不稳情况，而应用改良YESS术则明显维持脊柱稳定性，并且闭合效果满意，这样也可显著降低术后感染的发生率，改善患者预后。然而特别要注意的一点是微创治疗LDH虽说创伤比较小，然而因腰椎生理解剖结构比较复杂，在手术的过程中一定要做到细致及全面性，确保手术效果及手术安全[15]。此外手术治疗的患者，约10%在术后主诉存在患侧腿痛、臀部痛、麻胀感反复等，一些患者还出现短暂的症状反复，一部分经卧床休息可自行缓解，少部分经休息后无明显改善，需及时进行影像复查，并且在LDH术后也应指导患者尽早下床活动及进行腰背肌肉锻炼，减少腰椎间盘负荷及神经根粘连的发生。

综上所述，针对LDH临床中采取经皮椎间孔镜改良YESS术与TLIF手术均可取得较好的效果，但是对比之下采取改良YESS手术的方式有手术创伤小、术后恢复快及疼痛缓解满意的特点，这样可利于帮助患者功能的康复，值得推广应用。

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