几种病理检查法在宫颈病变筛查中的综合应用探究

杨晓波，李维前

（1高邮市人民医院病理科，江苏 高邮；2徐州医科大学附属第三医院病理科，江苏 徐州）

0 引言

子宫颈病变是女性常见疾病，严重影响女性正常生活，有的不及时有效干预而进展、恶化为宫颈癌；而在进展为宫颈癌之前具有很长的癌前病变期；如果尽早筛查，发现癌前病变，针对不同的宫颈病变进一步分流，及时实施干预治疗，这也是预防宫颈癌的重点[1]。在实践中，为提高宫颈病变筛查的效果，有效分流、干预治疗，几种病理检查法结合、综合应用。本文分析常见的几种病理检查法的临床实践[2]，包括巴氏涂片法、TCT法、HPV检查分析法及阴道镜并取活检做病理、免疫细胞化学双染等病理检查法，加以分析探究，总结经验体会以便借鉴应用推广。

1 资料和方法

1.1 一般资料

随机选择本院妇科收治进行阴道镜检查（colposcopy，COL）的患者共计360例为研究对象，以2016年1月至2019年底为时间节点，都属于非妊娠期，其中宫颈糜烂久治不愈 146例，白带异常80例，接触性出血76例，伴有宫颈赘生物44例，绝经后阴道出血14例。患者年龄22-69岁，平均（35.5±2.6）岁。所有患者都知情同意参与此次研究，均满足宫颈癌病变临床诊断标准，经由伦理委员会批准；排除严重脏器疾病患者，精神异常患者，不配合患者。

1.2 方法

TCT法：首先擦去白带，运用宫颈刷子中间较长部分伸进宫颈管，保持顺时针方向旋转5圈，带有标本的刷头放在保存液中，机器制片、阅片、人工核片，实施TBS分类。巴氏涂片法：用刮片板刮宫颈将宫颈细胞直接涂在载玻片上。HPV分型检查法：用专用取材刷像TCT取材一样把刷头放在HPV专用保存液里，按说明书用PCR法或杂交法操作。临床具体操作：患者取截石位，暴露宫颈，首先运用无菌干棉球轻微擦去宫颈表层黏液，然后运用刮片板刮取宫颈细胞直接涂片染色做成巴氏涂片；或者把宫颈刷插入宫颈管内行2cm，维持适度压力，使宫颈刷保持扇形顺时针旋转5周，取出宫颈刷的刷头，立即放入装有细胞保存液的小瓶中。通过机器程序化处理，制成直径3cm的薄层细胞片，通过95%酒精固定，最终进行巴氏染色镜检[3]。免疫细胞化学双染出，细胞学检测阳性后，在阴道镜检查指导下明确活检部位，依旧是提升宫时用手工方法或用全自动染色仪根据抗原抗体特异性免疫反应的原理检查P16、Ki-67、MCM2等蛋白协助诊断宫颈病变或判定HPV感染的病毒呈游离态、整合态还是混合态来判定是否进一步做阴道镜及活检。对于细胞学LSIL以上的异常病变且HPV高危型阳性进行阴道镜及活检，当细胞学、HPV分型两者结果不一致，只有单一项目异常时根据免疫细胞化学双染判定有LSIL以上病变时也要进行阴道镜及活检。COL：依据阴道镜操作规程实施阴道镜肉眼观察或者借用醋酸或碘试剂颜色改变与否发现可疑病变部位，对可疑部位活检以及传统4点活检做病理检查。同时实施高危型HPV (16，18)免疫组化检测或组织学HPV分型。

1.3 统计学分析

数据分析使用SPSS19.0进行，（%）表示计数资料，运用χ2检验；研究结果为P<0.05，则表明差异有统计学意义[4]。

2 结果

2.1 筛查结果

所有360例患者中，病理确诊CIN以及宫颈癌者40例，筛查阳性率为11.1%，其中CIN I级20例、CNI Ⅱ级10例、CIN Ⅲ级10例。以组织病理检查为标准，验证TCT、COL以及HPV三种方法筛查宫颈病变的阳性预测值(positive predictive value，PPV)依次为68.0%、26.7%、68.2 %，漏诊率依次为 14.7%、47.8%、2.2%；误诊率依次为8.2%、16.4%、5.8%，敏感性依次为87.5%、54.3%、98.0%；特异性率依次为97.2%、82.1%、95.6%，具备显著的临床诊断。

2.2 筛查方法价值对比

TCT法和HPV检测的诊断准确性较高，阳性预测值明显偏高，似然比较高，实验的诊断价值高；COL的准确性、敏感性、阳性预测值、似然比显著偏低，结果证明诊断价值较低。具体见表1。

表1 筛查试验的诊断学价值研究

3 讨论

宫颈癌属于妇科多见的恶性肿瘤，其致病率在女性恶性肿瘤中占据重要地位，排在乳腺癌后面，不过在一些发展中国家占据榜首，对于妇女的生命安全构成严重的威胁。目前随着宫颈癌致病率不断递增，同时朝着更加年轻化的趋势发展，宫颈癌的尽早诊断也逐步成为妇科医生的工作难点。当前进行普查依旧是目前预防以及控制宫颈癌的关键方法。不同临床研究结果显示，普查能够显著控制宫颈浸润癌的发生以及死亡。其主要因素就是因为宫颈癌具有一系列的前驱病变，也就是由宫颈不典型增生(轻-中-重)-原位癌-早期浸润癌-浸润癌的持续发展阶段，临床研究显示，由CIN I级和CINⅡ级发展为原位癌的时间为3-10年；HPV长期持续感染是此宫颈病变过程唯一最主要诱因。故宫颈癌是唯一病因明确、能够尽早干预、可防可治的癌症。当前我国妇女宫颈癌的筛查依旧较为紊乱，因此科学运用当前手段，选取更加有效的手段非常关键[5]。随着近年来TCT法在宫颈细胞学的使用及HPV对病毒的分型等各种检查的运用和宫颈癌疫苗的接种西方宫颈癌的致病率已显著下降，而我国仍在继续上升，有必要加强筛查和疫苗接种。

巴氏涂片法运用在宫颈癌普查，其诊断价值已经得到认可。巴氏涂片法作为一种筛查手段，巴氏涂片法检测敏感性并不是非常高。其敏感性不高的因素：首先就是由于刮片板接触不到某些解剖部位造成取样不充分、取样部位不合理，有效细胞少；其次涂片厚薄不当、厚薄不均使得涂片质量相对差；再次，涂片常含有大量红细胞和大量粘液，干扰观察。近年来TCT法得到了大力普及。TCT法：取样毛刷设计科学能采到宫颈各解剖部位的细胞，机器自动制片，克服了人工制片的随意及技术影响，制片薄且细胞单层平铺、均匀，细胞保存液能消除大部分红细胞和粘液成分，更便于观察。TCT的临床运用显著提升了宫颈早期癌和癌前期病变的诊断率，由于其高敏感性以及高准确性等特点，逐步替代了巴氏涂片法，不过在当前经济医疗条件偏差区域，巴氏涂片法由于其操作简单，且价格实惠等优势，依然被应用。TCT对于妇科筛查宫颈癌以及癌前病变具有非常显著的临床意义。很多宫颈癌和癌前病变早期并没有非常显著临床表现，按时进行该检查就具有显著的意义。宫颈癌同HPV具有非常紧密的关联性，大部分的宫颈癌都可发现HPV，其中比较多见的属于HPV16。CIN属于宫颈癌的前期病变，也是HPV感染后逐步演变为宫颈癌的中间过渡期，尽早诊断，同时科学规范化诊治HPV感染以及CIN，也是阻隔CIN进展以及不断避免持续宫颈癌出现的重要方法和手段。在我国较发达地区进行HPV检查，其可在一定程度上有助于尽早观察到宫颈病变，随着PCR检测技术的逐步发展以及总体价格的持续降低，HPV检测运用在宫颈癌的筛查也一定会成为可能[6,7]。

COL同肉眼检测进行对比，其敏感性以及准确性都出现显著的提升，不过依旧离不开检查医生的主观因素，因为其匮乏客观性，因此其同TCT法以及HPV检测依旧存在不小的距离。临床研究提出，细胞学检测阳性后，在阴道镜检查指导下明确活检部位，依旧是提升宫颈癌早期诊断率，控制致病率以及死亡率的良好检查方法。而COL单独运用在宫颈疾病筛查并不值得提倡。由于每种检查法不是百分之百敏感特异、试剂的问题、取材人员和诊断人员及病理技术的水平、经验高低不同，容易使结果不准确而漏诊，为了更好地降低漏诊率，可将巴氏涂片法或TCT法、HPV分型、宫颈细胞学双染与同阴道镜及活检联合检测，其敏感性会显著提升，漏诊率显著降低，实现普查的目标[8]。

通过上文的试验对比结果也证实几种方法结合检测的价值，所以合理综合应用这几种方法，进行协同检查能够让其敏感性显著提升，漏诊率显著降低。

因为TCT技术可显著提升涂片的满意率和宫颈癌以及癌前病变的检出率，特别是 CIN以上的宫颈病变，具有非常显著的相符率。临床研究结果看出，TCT筛查可更加及时地观察出大部分CIN，同病理诊断具有一定的关联性[9]。不过细胞学诊断属于实验室诊断，当用TCT法作为单一筛查方案时，对TCT筛查阳性者，依旧需要按照中华医学会妇产科学分会宫颈病变协作组提出的细胞学-阴道镜-组织学的三阶梯诊断程序。阴道镜检查同TCT检查进行相互融合，因为其更加详细地展示出宫颈病变部位，还可对可疑区域实施活组织病理检查。TCT检测阳性再行阴道镜下活组织病理学检查,更加好于单一进行阴道镜检查，而TCT正常者可按时随访，防止进行过度检查。另外按照国际惯例，运用组织学评价细胞学的准确性，知晓相关知识和内容，对于临床医生有效理解细胞学的诊断信息，具有非常关键的价值[10]。建议对TCT结果为非典型鳞状上皮细胞或非典型腺细胞的病例查HPV,如果高危HPV阳性，进一步做阴道镜加活检检查，如果高危HPV阴性，随访、定期复查；如果TCT结果为CIN（包括LSIL和HSIL）且高危HPV阳性者进一步做阴道镜加活检明确诊断、确定定期复查或进一步治疗。HPV检测用于查找宫颈病变的患者，不是用于查找病毒有无。对于特殊类型宫颈癌：宫颈微偏腺癌、内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌等可能与HPV感染无关。当HPV作为单一方法用于初筛时，若高危HPV为阴性时，每3年复查1次HPV；当HPV阳性时，需要再做宫颈细胞学检查，根据TCT结果决定后续处理，当TCT为阴性时，则1年后复查；当HPV阳性、TCT为ASCUS（未明确意义的非典型鳞状细胞）以上病变时直接做阴道镜；若HPV16或18阳性时，无论TCT结果如何，均阴道镜取活检病理检查；当HPV、TCT都阴性时，可以每5年联合筛查1次[11]。当HPV16或18阳性而TCT为ASCUS或未见上皮内病变或恶性病变者做P16/MCM2（Ki-67）ICC双染阳性情况判断宫颈细胞是否有上皮内病变细胞，再进一步做阴道镜活检;或者当TCT为ASCUS、LSIL而HPV结果为阴性时，做P16/MCM2（Ki-67）ICC双染阳性情况而分流做阴道镜活检，可以防止漏诊耽误治疗，也可以防止盲目的去做阴道镜活检，减少病人精神压力和经济负担。临床有的TCT和HPV两者同时联合作为初筛，做到双保险。建议所有有性生活的妇女必须从20岁左右就进行细胞学定期检查，以及在第1次性生活后2年内实施该项筛查；65岁后的妇女如果此前多年没有宫颈病变可以不再筛查TCT、HPV。

本研究提示HPV检测、TCT（或巴氏涂片）、阴道镜并取活检做病理、免疫细胞化学双染四者相结合、综合运用，可以让更多妇女获益[12]。

4 本文研究不足及改进

因时间短，样本不足，没有归纳到位，研究结果和相关内容广泛性受限。在未来的临床实践中，HPV检测、TCT（或巴氏涂片）、阴道镜并取活检、免疫细胞化学双染病理四者紧密结合、综合运用，继续探索、完善质控。