舌癌根治术舌缺损同期修复重建后功能评价

王晓妍，金武龙

（内蒙古医科大学附属医院口腔科，内蒙古 呼和浩特010050）

舌癌是常见的上皮源性恶性肿瘤，发病率约占口腔癌的17.22%[1]，还有逐年上升且年轻化的趋势[2]。舌癌恶性度高，可较早出现区域性颈部淋巴结转移，预后差。综合序列治疗是目前主要的治疗方式，即，新辅助化疗、舌（颌）颈联合根治、舌缺损修复重建、术后放化疗等，5年总体存活率显著提高[3]。但许多病人尤其是中晚期舌癌患者，因舌缺损范围及修复重建皮瓣及术式不同而出现舌的形态、伸舌运动、吞咽、咀嚼和语音等诸项功能发生不同程度的变化，导致患者出现较为显著的心理和生理障碍，生活质量下降[4，5]。因此，舌癌根治术后选择何种游离皮瓣修复其缺损，重塑舌的形态，恢复其生理功能成为提高患者生存质量的重要环节。

本文收集内蒙古医科大学附院颌面头颈外科2010～2018年间80例舌癌根治术同期行舌缺损前臂游离皮瓣修复重建患者，术后追踪观察至少2.5年，评价其语言、咀嚼、运动、吞咽等功能恢复情况，报告如下。

1 资料和方法

1.1 纳入和排除标准[6，7]

纳入标准：

（1）有明确病理诊断：舌癌；（2）无手术禁忌（无心脑血管等疾病影响手术）。（2）无手术及放、化疗史，均为首次治疗；（3）采取综合序列治疗方案，即“术前新辅助治疗、舌（或颌）颈联合根治+前臂皮瓣修复、（是否有淋巴结转移决定）术后放疗；（4）有完整的住院病历、物理生化检查记录、连续2.5年以上的完整复查病历；（5）原发灶切除、皮瓣制备、舌缺损修复重建均由同一医疗团队完成；（6）术前无影响舌功能（如血管瘤、脑卒中、外伤等）疾病；（7）每个入组病人均签有知情同意书；

排除标准：

（1）难以克服的手术禁忌（全身情况差或心脑血管等疾病无法耐受手术）；（2）有手术或放化疗治疗史者；（3）动静脉血管危象经探查失败皮瓣坏死者；（4）拒绝配合治疗者。

1.2 临床资料

收集2010-01～2018-12间我院颌面头颈外科收治的符合上述纳入标准的舌癌患者80例，中位年龄41岁，介于25～69岁间；男性52例，女性28例。病理诊断均为舌鳞状细胞癌。T2N0M040例，T3N1M023例，T4N1M017例（累及同侧口底、牙龈）。

据舌癌切除范围分为：A组，半舌切除（未及舌根，见图3～图5）；B组，切除涉及舌根或部分舌根（见图1、图6）；C组，涉及同侧口底、颌.骨（牙龈）。

图1 舌癌累及同侧舌根

图3 舌癌累及一侧舌缘

图5 半舌切除

图6 半舌切除累及部分舌根

1.3 手术方法

全麻下舌癌原发灶扩大切除，颈部淋巴结清扫（均为改良功能性淋巴结清扫）（见图2）。舌缺损修复均选择前臂皮瓣（见图7），供区血管选择桡动脉、桡静脉、头静脉，受区动脉选择面动脉或甲状腺上动脉，静脉选择颈外静脉或颈内静脉分支。

图2 改良式功能性淋巴结清扫术

图4 半舌切除

图7 前臂皮瓣制备

1.4 功能评价

舌运动功能测试[8]：

横向运动。调整椅位，下颌平面与地面平行，令其舌尖放在下颌正中，沿下颌牙列由前向后滑动，记录左右两侧舌尖所能达到的最后牙列位置，每一动作重复三次（若牙列缺失，记录舌尖抵达牙龈的最后位置），取均值。

纵向运动。调整椅位，上颌与地面呈45°，头部后仰。令其舌尖放于上颌正中处，沿硬腭中线由前向后滑动，记录舌尖最后抵达的腭部位置。重复3次取均值。

语音清晰度测试[9]：

在内蒙古医科大学附院语音测试中心进行。采用中国康复中心主编的《听觉语言评估》中有关语言清晰度测试的卡片作为评估工具，委托3名有语音测定经验的语音师完成。按公式：语音清晰度=（正确发音字数/语音字表总数）×100%得出总分，计算3人的平均值即为语音清晰度得分。。

咀嚼效率测定[10]：

选取大小一致的干花生米5g，发给测试者咀嚼，计时20s后吐在孔径为2mm的筛子内（清水漱口后也吐在筛子内），反复冲洗筛选3遍。收集筛子内的剩余部分，放恒温干燥箱烘干，测其重量。计算咀嚼效率（总量-剩余量/总量×100%）。

吞咽功能测定[11]：

按VFSS法测量患者的吞咽功能[12]。患者立于造影机正位和侧位，头部固定，口服流质和半固态糊状食团（硫酸钡混悬干粉剂），放射科医师录下吞咽过程。由2名颌面头颈外科医生按标准对吞咽过程录像打分，取均值。

评分标准：1：吞咽未发生，造影剂却流入咽部；2：造影食团由前向后推入咽部过程中，舌体与硬腭接触不力，导致推动食物团块推力不足；3：吞咽时缺乏良好的舌骨及喉部的运动；4：腭咽闭合不全致鼻反流；5：吞咽时发生误吸，钡糊剂入气道；6：吞咽不完全，口腔内残留有钡糊剂。（满分30分，每出现其一扣5分）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析，计数资料以频率（%）表示，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；计量资料以表示，多组比较采用方差分析，检验水准为α＝0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图8 半侧舌修复重建

图9 半侧舌修复重建2.5年后

80例舌癌患者中，半舌切除（未及舌根）38例；舌癌扩大切除涉及舌根或部分舌根25例；行舌口底（颌）颈联合根治的17例，其中，15例行下颌骨方块切除，保持下颌骨连续性，2例节段性切除钛板固定，未做骨性修复。选取80病例舌癌患者舌缺损均行同期前臂皮瓣修复重建（见图7～9）。

A组患者舌修复重建后，发音清晰，因此，得分较高，为90.10±8.12；B、C两组得分相对较低，为81.00±6.32和69.12±4.25。总体上看，舌癌扩大切除术后舌缺损行同期前臂皮瓣修复修复重建，其语言功能恢复尚可，大部分患者发音清晰。但舌缺损范围不同，语音清晰度有差别（P＜0.05），舌缺损越大，修复的范围越大，语音的效果也越差，二者呈现负相关。C组舌侧伸和抬举运动比A、B两组受限明显，而咀嚼效率及吞咽功能无明显差异（P＞0.05）。具体结果（见表1）。

表1 三组患者语言、舌运动、咀嚼及吞咽功能评价表

3 讨论

舌分为上、下两面，上面称舌背，其上有一向前开放的“V”字型结构，为界沟，将舌分为舌前2/3的舌体和舌后1/3的舌根。舌体的前端叫做舌尖，舌根对后口咽部，呈垂直位，形成咽前壁的上部分。

舌主要结构是与运动有关的骨骼肌，被覆粘膜，具有在口腔内搅拌食物、协助吞咽、感受味觉和清晰表达语音等功能[13]。但不同部位舌功能是不同的，如吞咽时，食团由口腔前端逐步推进到咽部时，需舌尖抵住硬腭发力推进完成，而推动食团由下咽进入食道的动力则需舌根配合咽后壁及侧壁的向后内运动发力才可以完成。因此，舌尖及舌根缺损时，吞咽功能就会受到很大的影响，甚至无法完成。此外，研究表明，包括舌尖在内的舌前部缺损会影响辅音发声，舌尖切除后语音清晰度减退明显。而包括舌根在内的舌后部缺损会导致元音发音障碍。其余部分舌体在食物的咀嚼过程中主要起味觉感受、承载及搅拌食物的作用，若发生缺损则味觉减退，运动受限明显，咀嚼效率减低。

舌癌病灶较小情况下，行“V”形切除，就可以达到根治性治疗的目的，甚至切除范围大于1/3而小于1/2，行传统的舌邻位瓣修复也可达到手术要求，无需对其进行皮瓣修复，舌的功能术后亦无显著影响。但当舌缺损范围达到或超过1/2舌时，上述修复方法就难以达到目的，即使勉强关创，对术后舌功能影响也较大，也会使患者生存质量大幅下降。此时，同期行舌缺损修复重建恢复舌的解剖形态和生理功能就显得非常必要。Tornero[14]认为涉及舌根、口底的复合缺损，若不行修复重建将严重影响舌的功能发挥，进而降低患者的的生存质量，造成严重的心理生理障碍。

目前为止，舌癌扩大切除术同期舌缺损修复重建时，更多应用的是前臂皮瓣。其具有质地柔软、薄厚适宜、易成型、色泽协调、可供选择的前臂处面积大、桡动脉和头静脉血管口径适宜（＞1.5 mm）、可双向吻合、含有深浅两组静脉、可有力预防静脉血管危象，静脉可选择余地大。血管蒂长度可据受区需要选取[15]。更重要的是前臂皮瓣术后能够获得相当良好的舌体形态，也不同程度的使其运动、语言、吞咽等功能得到恢复，成为为数不多的可选优良皮瓣之一。

本研究结果显示，舌缺损经前臂皮瓣修复重建后，大部分患者的发音及语言表达可以被准确理解，语音较为清晰，平均80.07±6.23。但舌体缺损的范围不同，语音恢复存在显著差异。

本研究还表明：患者咀嚼功能或咀嚼效率与术中是否保持下颌骨的连续性、切除下颌骨量及切除部位密切相关。较大的下颌骨方块切除尤其是节段性切除改变了舌部肌肉附着部位，影响了其功能发挥，造成咀嚼功能或咀嚼效率下降。本文中有15例行下颌骨方块切除，保持了下颌骨连续性，咀嚼功能恢复良好，有2例节段性切除未做骨性修复而是钛板固定，骨外舌肌无处附着，从而造成一系列影响咀嚼功能降低的表现。因此，舌癌行舌颌颈联合根治术时，根治原则下保持颌骨连续性，尽量保留骨外肌附着点，是保留咀嚼功能和咀嚼效率的重要保证。但本研究选取样本偏少，无法达到大数据的准确性，有待于进一步的研究和探讨。

Michou等认为，吞咽造影是检查舌参与吞咽功能的重要衡量标准。常见的吞咽功能异常有启动障碍、造影剂滞留或残留而至吞咽不全、反流进入鼻腔、误吸进入气道、环咽肌功能障碍等。本项研究中最常见的是是前两者。这在B组（切除范围达到舌根或部分舌根切除）尤为显著，这是因为吞咽食物到咽部过程中舌根起着至关重要的作用，还与舌体运动灵活程度密切相关，因此，B组舌根及舌体缺损在一定程度上限制了吞咽功能的完美完成。但C组（切除范围涉及同侧舌、口底、颌骨）病例均出现一定程度的造影剂滞留或残留，这主要是由于切除了同侧部分或节段性下颌骨破坏了舌肌口底的骨性附着基础，造成患侧舌及口底肌群难以协调一致发挥作用，也破坏了与颊部肌肉共同作用机制而造成造影剂滞留或残留。

当然，前臂皮瓣也有很多不足。如结扎桡动脉，前臂及手掌血运完全靠尺动脉完成，术后外伤造成尺动脉损伤时，就增加了其供区血运障碍，甚至易造成相关区域组织坏死的可能。另，供区植皮尤其是植皮感染造成坏死时，影响前臂供区暴露部位美观。因此，近年来，也有使用其它皮瓣如股前外侧皮瓣代替前臂皮瓣修复舌部缺损的报道。