术中神经生理监测技术在甲状腺再手术中的应用效果观察

裴茂炜 朱思琪 胡铭荣

喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症之 一。单侧喉返神经损伤可致患者声音嘶哑，影响其生活质量；而双侧喉返神经损伤可致患者呼吸困难、窒息甚至死亡，严重危及患者的生命安全。喉返神经损伤原因除了与术者的经验和技术、疾病的种类、手术方式、解剖变异等因素有关外，还与患者手术次数密切相关[1-2]。据报道，再次甲状腺手术喉返神经损伤率高于初次手术，暂时性喉返神经损伤率高达13%，永久性损伤率高达3.8%[3]。因此，寻找减少或避免甲状腺再手术时喉返神经损伤的方法是当下研究的热点。经过几代外科医师的探索，临床上出现了“区域保护法”“精细被膜解剖技术”“神经暴露法”等理念和方法[4]。但再次甲状腺手术时，由于腺体不规则，缺乏真假包膜，腺体周围形成大量的侧支循环，分离时易渗血，加上瘢痕粘连，解剖结构破坏难以辨认，喉返神经的显露极为困难[3]。但是显露喉返神经的操作本身也可损伤神经被膜，甚至影响其血运，从而影响其功能完整性。近年来，术中神经生理监测（intraoperative neurophysiological monitoring,IONM）技术作为一种新的辅助技术保护喉神经已被应用于甲状腺手术。本研究拟探讨IONM在再次甲状腺手术中的应用效果与临床价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2010年1月至2020年7月在杭州师范大学附属医院行再次甲状腺手术的患者109例，均至少行1次以上甲状腺手术，但排除前次手术未探查喉返神经而本次行该侧甲状腺手术的患者；所有患者再次手术前均无声带麻痹或声音嘶哑。根据是否使用IONM技术将患者分为IONM组和常规显露组（对照组），IONM组为IONM联合肉眼识别保护喉返神经，共65例，探查喉返神经94根；对照组为术中常规显露喉返神经而未使用IONM，共44例，探查喉返神经65根。两组患者性别、年龄、术后诊断、再次甲状腺手术方式等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前检查 患者术前常规行甲状腺功能检查，行甲状腺及颈部淋巴结B超或颈部增强CT检查，纤维喉镜检查评估患者的声带运动功能。B超及CT检查有助于评估甲状腺肿物的位置及大小、残余甲状腺体积及有无癌变、有无颈部淋巴结转移。纤维喉镜检查作为术前、术后判断喉返神经功能完整性的金标准。

1.2.2 操作方法 两组患者均采用全身麻醉。IONM组采用附加表面接触电极的一体式监测导管行气管内插管，麻醉医师在可视喉镜下操作以保证两侧电极与声带充分接触，使用中效肌松剂诱导麻醉，术中不再追加肌松药。对照组行常规全身麻醉。IONM组采用美国美敦力公司NIM-3.0神经监护仪对喉返神经进行监测，IONM的连接及使用均按照《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》[5]进行。主机选择甲状腺/甲状旁腺监测模式，事件阈值设置为100 μV，刺激电流为1～3 mA。术中均按照IONM四步法对喉返神经及迷走神经进行探查，甲状腺下极水平探测同侧迷走神经，探针刺激神经获得V1信号，获得信号即可说明IONM系统建立成功；显露喉返神经前在神经走行区初步定位喉返神经，此时信号即可作为判断喉返神经电生理功能的基线值，记录信号为R1，对喉返神经仔细解剖全程显露后，于神经暴露部最近端神经获得R2信号，与R1信号相比，若R2信号丢失或减弱＞50%，则即刻停止操作，寻找定位损伤点，分析损伤原因（如牵拉、误扎、吸引、热损伤等）并予以解决，同时检查IONM设备与电流回路是否存在故障；关闭切口前再次刺激迷走神经获得V2信号，并与V1信号比较，判断神经电生理功能变化，如出现信号丢失或减弱＞50%，即表示存在损伤或设备故障，应寻找并解决原因。对照组采用传统方法（气管食管沟法、甲状腺下动脉法、入喉点法）探查显露分离喉返神经，其余操作与IONM组一致。所有术后声音嘶哑患者均复查电子喉镜以评估喉返神经功能。

1.3 观察指标 比较两组患者术中喉返神经识别率、喉返神经确认时间、平均手术时间、术中出血量、喉返神经损伤率。喉返神经识别率为各组中识别出的神经条数占总神经条数的比例。喉返神经确认时间为开始寻找喉返神经到确认为喉返神经所需时间。手术时间为切开皮肤到缝合完皮肤所需时间。喉返神经损伤率为损伤的神经条数占所探查神经总条数的比例。喉返神经损伤的判定[6]：术前电子喉镜检查声带运动正常患者，术后如出现声嘶或呼吸困难，除外全身麻醉插管导致的环杓关节脱位，行电子喉镜复查声带运动状态，声带麻痹者诊断为喉返神经损伤；术后立即给予营养神经、改善微循环药物，3～6个月内恢复正常且再行纤维喉镜检查声带功能正常、发声正常者为暂时性喉返神经损伤；若6个月后声音嘶哑无明显改善且声带功能受损诊断为永久性喉返神经损伤。

1.4 统计学处理 应用SPSS 23.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者喉返神经识别率、喉返神经确认时间、手术时间、术中出血量比较 IONM组患者喉返神经识别率明显高于对照组（P＜0.05），喉返神经确认时间、术中出血量均少于对照组（均P＜0.05）。两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者喉返神经识别率、喉返神经确认时间、手术时间、术中出血量比较

2.2 两组患者喉返神经损伤情况比较 两组患者喉返神经损伤率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；IONM组患者暂时性喉返神经损伤率低于对照组（P＜0.05），永久性喉返神经损伤率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

3 讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术最常见且最严重的并发症，其长期困扰外科医生。喉返神经损伤率随甲状腺手术难度增加而上升，恶性肿瘤手术高于良性，再次手术高于初次[7]。结合笔者团队的经验，再次甲状腺手术喉返神经损伤率高与以下几方面因素相关：（1）初次手术后正常解剖结构被破坏，组织水肿、纤维组织增生、周围广泛粘连与喉返神经鉴别不清而损伤；（2）瘢痕组织收缩牵拉喉返神经、复发肿块使喉返神经位置外移，偏离气管食管沟，导致术中分辨不清而损伤；初次手术中离断结扎甲状腺的供血血管，后期腺体周围形成侧支循环导致分离时易出血，造成术野不清，施术者难以在术野中直视辨认并保护喉返神经，可能盲目地止血、钳夹、缝扎等引起喉返神经的损伤；（3）能量器械的热传导对神经造成损伤；（4）再次手术时分离手法过于暴力也会对神经造成损伤[3，8]。此外，喉返神经的损伤也和术者的手术经验相关。如何避免损伤喉返神经是甲状腺外科医师的热点话题。目前，在国内多数基层医院因手术不规范，手术仅行单纯结节摘除或腺叶部分切除，残留腺体术后复发；部分基层医院缺乏术中冷冻快速病理检查而盲目手术导致甲状腺癌误诊；甲状腺癌初次手术切除范围不够等情况使得他们不得不面临第二次，甚至更多次的手术[9]。由于再次甲状腺手术的高并发症，如何避免再次甲状腺手术尤为重要，故术者应遵循国内及国际甲状腺疾病诊治指南并综合患者个体情况来确定合理的手术范围，规范化的外科手术会减少术后残留及复发，从而有效降低再次甲状腺手术的概率。

目前，术中常规识别显露并将喉返神经可视化被认为是避免神经损伤的有效方法[7]，但在再次甲状腺手术中，由于局部瘢痕粘连、原有解剖结构改变、术区渗血较多等原因，术中识别显露喉返神经的难度较高，常规肉眼识别已无法满足保护喉返神经的需求[10]。为了减少喉返神经损伤，在提高手术技术的同时，可以借助辅助工具。随着医学事业的发展进步，IONM技术的出现为保护喉返神经提供了一种新的思路。IONM优势之一在于可以轻松鉴别血管和神经，快速精确识别与定位喉返神经及其走行范围，减少喉返神经游离长度，以最小的创伤，最大限度保护喉返神经结构和功能的完整性[11-12]。本研究中，IONM组的喉返神经识别率高于对照组，且喉返神经确认时间短于对照组，这与国外报道相符[13]。这说明对于甲状腺再次手术，应用IONM联合肉眼识别可有助于快速显露、确认喉返神经，减少了常规显露时寻找和识别喉返神经的时间，降低瘢痕组织与神经鉴别困难程度，从而加快喉返神经确认，提高神经识别率。此外，有研究认为IONM还有助于识别少见的解剖变异的神经如喉不返神经[14]。

然而，对于IONM在甲状腺手术中对喉返神经的保护作用目前尚存争议。有研究表明，对于初次甲状腺切除等低风险的甲状腺手术，喉返神经损伤风险本来就很低，使用IONM降低喉返神经损伤率的意义并不大，反而加大外科医师对设备的依赖性，不利于提高医师的技术水平，同时增加了患者不必要的治疗费用[1]。目前大多研究认为在再次甲状腺手术等高风险手术中使用IONM能明显降低喉返神经损伤率。Chuang等[15]的研究显示与常规显露组相比，IONM技术可显著降低甲状腺再次手术中喉返神经的损伤率。Wojtczak等[13]回顾性队列研究发现，IONM能降低总喉返神经损伤率、永久性喉返神经损伤率，但不能降低暂时性喉返神经损伤率。Wong等[16]通过Meta分析表明IONM在再手术患者中喉返神经损伤率显著低于显露组。Barczyński等[14]对854例行再次甲状腺手术患者回顾性分析，发现IONM能降低暂时性喉返神经损伤率，但不能降低永久性喉返神经损伤率。在本研究中，IONM组和对照组暂时性喉返神经损伤率和永久性喉返神经损伤率分别为2.1%、3.2%和10.8%、3.1%，两组暂时性喉返神经损伤率差异有统计学意义，说明IONM可以降低甲状腺再次手术中暂时性喉返神经损伤率。分析其可能原因为在再手术中寻找喉返神经时，瘢痕粘连严重，喉返神经几乎无法辨别，分离瘢痕组织出血较多，导致本研究中对照组暂时性喉返神经损伤率较高，通过应用IONM能准确定位神经，规避了损伤神经的风险。其次，虽然肉眼识别能确保神经结构的完整性，但不能判断由牵拉、钳夹、吸引、能量器械热损伤等所致的隐性或非离断性功能损伤，而IONM通过监测肌电信号改变，及时终止这些“危险操作”，降低了暂时性损伤率。此外，对局部晚期有腺外神经侵犯或多次手术所致喉返神经被瘢痕包绕的患者，无论采取何种方法均不能很好地保证神经结构和功能的完整性，这可能是两组间永久性喉返神经损伤率无明显差异的原因之一。但目前仍有研究对IONM降低再次甲状腺手术喉返神经损伤率提出质疑。Alesina等[17]对91例IONM辅助手术和159例常规肉眼显露手术进行回顾性分析，结果显示IONM不能降低甲状腺再次手术中喉返神经的损伤率，但是，该研究存在选择性偏倚，因为是否应用IONM取决于机器的可操作性和术者个人对手术范围的倾向性，结论并不可靠。Calo等[18]对54例再次甲状腺手术患者分析，IONM对降低甲状腺再次手术总喉返神经损伤率、暂时性喉返神经损伤率、永久性喉返神经损伤率均无作用。Hei等[19]对70例再次甲状腺手术患者进行随机对照研究，结果显示IONM对降低甲状腺再手术总喉返神经损伤率、暂时性喉返神经损伤率、永久性喉返神经损伤率均无作用。Sopinski等[20]回顾性分析80例再次甲状腺手术患者，发现IONM不能降低喉返神经损伤率。虽然这些研究均提示IONM在降低再次甲状腺手术中喉返神经损伤率的意义不大，但是这些研究样本病例数太少，统计学差异不显著，结论不可靠。另有Meta分析发现，IONM对降低甲状腺再次手术总喉返神经损伤率、暂时性喉返神经损伤率、永久性喉返神经损伤率均无作用，但是这两项研究异质性较高，结论亦不可靠[21-22]。

IONM还具有减少手术创伤的优势。本研究中IONM组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义，说明IONM的使用可以有效减少术中出血量。分析其主要原因为IONM能快速定位喉返神经，避免不必要的损伤，有效减少手术创面，对于高风险区域创面出血，使用IONM判断若无神经走行，则可通过结扎、缝扎等更高效的创面止血，进而减少术中出血量。本研究还发现IONM组平均手术时间低于对照组，但两组间差异无统计学意义，这与Sopinski等[20]研究结果一致。但是有研究发现IONM的使用会延长手术时间，这可能与术者使用IONM的熟练程度有关[23]。相信随着IONM技术不断普及，术者对仪器使用的熟练程度不断提高，IONM的使用并不会增加手术时间。此外，有研究显示IONM有助于双侧甲状腺手术中的决策，结束一侧甲状腺手术后，须再次探查该侧喉返神经，如该侧喉返神经受损，须暂缓对侧手术，待术后声带恢复良好后择期行另一侧手术，以防双侧喉返神经损伤后气管切开[24]。因此，很多研究推荐IONM在再次手术、恶性肿瘤等高风险手术中辅助应用。虽然本研究中IONM组未有出现操作后肌电信号丢失的病例，但在喉返神经周围危险区操作时，对即将可能损伤喉返神经的危险操作发出早期预警信号，提醒术者及时纠正不良操作，规避神经损伤的风险，增加了手术的安全性，增强术者的手术自信心。

本研究为小样本的回顾性研究，虽然纳入病例数较以往研究多，但有研究认为，要想得到较为可靠的结论至少需要4 500例患者或者9 000条神经[25]。但是由于甲状腺腺叶切除的理念逐渐被大家接受，接受再次手术的患者越来越少，很难在单中心研究中得到足够样本量。此外，本研究未对再手术的次数及两次手术间的时间间隔进行分层分析，可能对结论有一定影响。

总之，再次甲状腺手术中，IONM能有效提高喉返神经识别率，加快术中喉返神经的确认，降低暂时性喉返神经损伤发生率，减少术中出血量，而并不增加手术时间，故建议临床行再次甲状腺手术时可以考虑应用。