ERAS在经尿道前列腺电切（TURP）围手术期的临床应用

扈 新，张玉泉，杨志平

（巴彦淖尔市医院泌尿外科，内蒙古 巴彦淖尔 015000）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性患者中泌尿外科最常见的疾病，严重的影响患者生命健康、生活质量；BPH是前列腺组织的增生肥大，并伴随着尿急、尿频、尿失禁及夜尿次数增多以及出现尿潴留等症状[1，2]。目前，对于良性前列腺增生的治疗仍然以手术治疗为主，其中经尿道前列腺电切术因手术创伤小、切除效果好，在临床上应用最为广泛，是目前手术治疗前列腺增生的金标准术式[3]。但手术治疗过程对患者有一定的创伤性，使得患者的免疫功能减低，术后容易出现合并症等因素影响患者的术后康复进程和手术效果[4，5]，研究表明，在前列腺增生患者围术期采取相适应的治疗、护理干预措施能够改善患者的预后，加速康复外科（ERAS）是在近几年的临床外科手术中广为推崇，是以循证医学为基础在患者围术期开展的多学科、一系列的医疗、护理干预措施，减少患者在手术过程中的应激反应，促进患者术后的快速康复，减少围术期不良事件的发生，进而提高患者术后的康复进行和手术效果[6，7]。因此，在这项科学研究中，最近被整个医院接受的经尿道前列腺电切术的患者被用作研究对象。在围手术期进行ERAS诊断，治疗和维持干预、治疗过程的危害报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

（1）纳入标准：①患者经B超、指诊检查及前列腺标志物化验后诊断为前列腺增生；②患者诊断为前列腺增生具有手术治疗指征，并采用TURP治疗者；③患者的精神状态、认知功能正常，能够配合手术治疗过程及干预措施的实施；④患者知情同意并签署书面协议，研究方案符合《赫尔辛基医学宣言》中的伦理学要求；（2）排除标准：①患者合并严重的心、肝、重度肾功能不全患者；②患者有前列腺肿瘤、膀胱肿瘤等其他泌尿系疾患不适宜单纯的进行TURP术并影响预后的；③术前化验检查有手术禁忌症的患者，如凝血功能障碍等；④术中和、或术后有较重的并发症并需要转入其他专科治疗的患者；（3）脱落剔除标准：①中途离开本研究的患者；②缺少基础资料、临床资料或相关资料不完善的患者；③随访期间失访的患者。

病例选择与分组：将2017-01~2018-12期间在我院住院的符合以上标准的TURP患者130例纳入研究，分为观察组和对照组，各为65例。每组间无统计学差异（P>0.05）（见表1）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

两组患者均行TURP。

1.2.1对照组在围术期给予治疗（1）术前对患者心理干预、健康教育、并为患者建立好的环境；（2）术后监测患者生命体征、评估患者术后的身体机能状态；（3）实施体位干预，在手术麻醉前患者配合进行体位摆放，使患者处于相对最适宜的体位，减少不适；（4）并发症预防，严密观察患者术中、术后状态，包括精神意识等，以及化验指标，并保持尿管的通畅；（5）疼痛治疗，通过药物及物理疗法、转移注意力等减轻患者的疼痛感，以及预防使用解痉、止痛药物治疗；（6）早期康复运动，患者体力恢复后，鼓励其进行早期的床上四肢活动以及适当的下床行走锻炼。

1.2.2观察组在此基础上增加ERAS治疗（1）术前的干预措施：侧重于患者的心理疏导，术前健康教育，并使用科普动画方式了解疾病及手术方式，减轻其对于手术的恐惧感；术前避免不必要的灌肠；避免术前12h禁食水，术前6h禁食后，必要时给予患者静脉滴注葡萄糖溶液或术前2h前口服碳水化合物适当补充能量，以减轻患者紧张感，降低术中应激反应，有利于手术过程的顺利进行及术后的康复；（2）术中优化措施：进行严密的心电监护，根据患者在术中表现出现应激状态调整麻醉药的给药方案，以及术中输液量，依据患者的情况以及手术时间的长短必要时给予浓氯化钠液预防电切综合征的发生；在外部环境温度较低尤其气候突变以及变冷时，及患者进入手术室后穿着较少时，手术、麻醉前的患者适宜管理及给予加温输液并可适当补液、保温，术中可以可使用保温毯，以减少外界环境对患者的刺激；术中使用保温的膀胱灌洗液，减少术中术后体温的流失，减少膀胱痉挛疼痛的发生；在手术结束前在膀胱颈口处电凝止血，电凝功率减小到30W，达到创面碳化不焦化，避免术后的迟发出血，并在止血过程中减少膀胱容量，膀胱颈部回缩更好显露创面，并膀胱冲洗低压下观察，从而得以彻底止血，减少术后出血并发症的发生几率；（3）术后治疗：患者给予自控硬膜外麻醉止痛泵进行疼痛治疗干预，改善患者术后的疼痛程度。患者手术后一般6~8h开始进流质饮食，多以米汤为主，对于术后恢复情况差的患者则给予肠内营养液进行能量补充，此时应对肠管留置情况、使用情况和日常维护进行干预，并对肠内营养过程中腹泻、恶心、呃逆等进行对症治疗干预，必要时进行胃肠减压处理。患者尽早开展早期的各项康复活动，包括卧床期间体位转变、四肢的被动及主动活动训练，如四肢的肌肉训练、及下肢加压泵的使用预防下肢静脉血栓形成，以及逐渐进行踝泵运动，然后视患者身体恢复情况逐渐进行坐位、床边坐位、下床站立、行走训练，量渐增加，在这一过程中遵循循序渐进，避免体位性低血压发生。并在患者卧床期间注意呼吸的训练，避免坠积性肺炎的发生；患者术后需进行生理盐水膀胱冲洗治疗，冲洗液选择使用保温箱（37℃）生理盐水冲洗液，避免术后体温的下降，减少能量消耗。

1.3 评价指标

比较两组患者的初始活动时间，第一次进餐时间，第一次手术后排气管的时间，手术用的时间，住院费用和总住院时间以及发生率疾病。用自制的服务质量问卷调查两组患者的服务质量。服务质量分为四个级别：非常满意，满意，中等和不满意。总服务质量=（非常满意的患者数，满意的患者数，平均患者数）/每组的患者数*100%。使用世界卫生组织生活质量衡量和评估量表（WHOQOLBREF）比较两组患者治疗前后的生活质量。统计表包括：心理状态，内分泌系统，日常主题活动和社交媒体。每个项目的得分为0～100分。分数越高，患者的生活质量越好。在手术前1天、出院时采集两组患者的空腹静脉血，经离心分离得到血清样品，用酶联免疫吸附试验法检测血清中C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平值，用放射免疫发光法检测皮质醇（cortisol，Cor）含量，采用高效液相色谱法检测血清中去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）含量。

1.4 数据处理

使用SPSS 21.0求解数据信息，将测量验证和计数数据描述为（±s）、（n，%），这表明根据该测试执行了t检验和χ2检验，并且检测α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 俩组间比较

观察组初次活动的具体时间，第一次进餐时间，首次手术后排气的时间，手术用的时间，住院费用和总住院时间均小于对照实验（P<0.05）（见表2）。

表2 组间临床指标对比(±s)

表2 组间临床指标对比(±s)

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2.2 并发症发生率情况比较

观察组术后并发症发生率的是7.7%（5/65），低于对照组的21.54%（14/65）（P<0.05）（见表3）。

表3 术后并发症发生率对比(n，%)

2.3 两组满意度比较

观察组的患者出院时的满意度是90.77%（59/45），高于对照组患者的76.92%（50/65），两组之间比较差异显著（P<0.05）（见表4）。

表4 两组患者护理满意度对比(n，%)

2.4 生活质量评分比较

术后观察组生活质量各项评分都高于对照组（P<0.05）（见表5）。

表5 生活质量评分比较(分,±s)

表5 生活质量评分比较(分,±s)

注：与同组干预前比较，＊P<0.05。

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2.5 两组应激指标比较

观察组患者的应激指标Cor、CRP、NE水平都低于对照组（P<0.05）（见表6）。

表6 两组患者应激指标比较(±s)

表6 两组患者应激指标比较(±s)

注：与同组干预前比较，＊P<0.05。

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3 讨论

TURP是治疗前列腺增生患者的首选手术治疗方案，对于增生的前列腺组织有较好的切除效果，但手术治疗的创伤性大，术后恢复慢，对患者的免疫功能也有损伤。因此，在良性前列腺增生症患者围手术期采取相应的辅助干预措施是十分必要，以保证患者手术过程的顺利进行，减少术中不良事件的发生，获得良好的术后效果[8~15]。近些年随着整体医疗学科理论和实践的发展，对于外科手术过程中的治疗干预方法的研究也在逐渐深入。多种新型的治疗干预模式逐渐应用于外科切除术的围术期中，并发挥着较好的治疗优势。常规治疗干预是以循证医学引入治疗管理中的一种系统干预措施的集合，是集合一系列有循证基础的相互关联的干预措施的组合，多种措施在一起所形成的有效治疗干预方案[9，10]。在本研究中，对照组患者给予常规治疗后。在术后并发症、术后康复的进程的干预中，效果并不明显，表现为患者术后住院时间长、并发症发生率仍然较高，因而在患者的治疗效果上仍有欠缺。因此，如何全面提升前列腺增生患者围术期的治疗效果还需进一步探讨。

快速康复外科理念最早于21世纪初由欧洲丹麦Henrik Kehlet提出的外科围手术期康复理念，是建立在患者生理、病理变化的基础上，以循证医学为依据，多学科参与的以减少患者治疗期间不必要的应激反应和外源性的损伤，从而可为患者病情的顺利治疗提供保障[11，12]。该理念和治疗手段的实施特别适合于手术患者在围术期的干预，可缓解患者术中应激反应、减少术后并发症发生率、加速患者的康复进程[11~15]。康复外科在当前仍然没有一个统一的模式，所以在围术期快速康复治疗干预措施中是一个多学科参与的在术前、术中和术后的一个优化的诊疗措施[13]。术前主要是使用心里以及药物等措施减轻患者的恐惧心理；并对患者禁食期间身体机能所需能量进行补充；并减少不必要的术前灌肠减少电解质紊乱发生几率及患者心理以及生理的痛苦；在术前减少了不必要的术前6~12h以上禁食水，在术前2h以上口服碳水化合物使患者可以从容的进行手术，增加了患者对于手术的耐受性、减少术中应激反应，使手术顺利完成，避免副损伤。术中主要注重对患者应激反应的监控，优化手术环境及手术技巧使其对于患者更加适宜，包括保暖毯、输液加热以及术中手术处理的技巧及细节的加强等措施的应用，如术中灌洗液的温度保持恒温，减少患者热量的流失，降低患者术中术后寒颤、膀胱痉挛疼痛等的发生几率。术后主要注重对患者早期的进食，减少了输液量，降低医疗费用，以及术后个体化的肢体活动训练方案的制定和实施，这对于患者术后的快速康复有重要作用[14，15]。在本研究中观察组患者的手术时间和并发症发生率要低于对照组，证实快速康复外科理论可减少手术时间及术后并发症，与既往的研究结果类似。在术后注重对患者进行疼痛护理干预，减轻患者的疼痛感，减少手术后迟发性出血的发生以及术后早期的有计划的肢体活动训练方案的制定和实施，这对于患者术后的快速康复有重要作用。在本研究中观察组患者首次活动时间，首次进餐时间，首次术后排气时间，显著低于对照组，证实了快速康复理论可加快患者的术后恢复，佐证了既往的研究结果。生活质量评价量表是评估患者术后治疗水平的重要评估手段快速康复治疗理论，良好的控制了患者的术后疼痛感，早期恢复进食并下床活动，加速了患者的术后康复，从而提高了患者的生活质量，而本研究显示采取了观察组患者的生活质量评分高于对照组，进一步证实了快速康复外科理论在提高患者生活质量评分方面的实效性，与之前的研究结果类似。治疗满意度则是对治疗工作的最直接的评价方式，快速康复外科理论减少了患者的住院时间及加强了术后的治疗工作，并使患者从中获益，最终提高治疗满意度。本研究结果也显示了实验组患者的治疗满意度评分高于对照组，验证了李林虎等人关于此方面的研究结论。干预后观察组应激反应指标水平均低于对照组，表明ERAS的应用能够降低患者的术后应激状态和应激水平，进而可减少术后不良事件的发生。

综上所述，对于TURP患者围术期给予ERAS干预，降低并发症、加速术后康复、提高手术疗效，改善生活质量，提高满意度。因此，TURP患者围术期实施ERAS干预对于提高患者手术效果和预后效果有重要意义，为今后的临床治疗干预措施的选择提供可靠的参考依据。