后顶穴搓针导气法治疗后循环缺血的临床研究

何玉伟，周 炜

（北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科，北京 100035）

后循环由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，又称椎基底动脉系统，主要供血给脑干、小脑，丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环缺血包括后循环TIA和后循环梗死，据研究统计其发病率占缺血性脑血管病的比率高达20%[1]。该病常见的表现是眩晕[2]，严重影响患者的生活质量。近年来，针灸治疗后循环缺血取得了一定的进展[3～7]，但针灸处方不一，且缺乏头皮针对该病的临床研究，本研究以常规针刺联合后顶穴搓针导气法治疗该病，效果优于常规针刺，且搓针导气法相较于传统头皮针手法，操作简单，可重复性强。现将本研究结果报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

从2018-01~2019-12于我院针灸病房住院的患者中选取满足纳入标准的后循环缺血眩晕患者80例，按照随机数字表随机分为治疗组（40例）和对照组（40例）。治疗组中男性24例，女性16例；平均年龄（59.40±8.99）岁；病程7～90天，平均（29.20±20.24）天。对照组中，男性28例，女性12例，平均年龄（58.70±8.32）岁；病程7～88天，平均（28.50±19.10）天。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。80例患者均自愿接受治疗。

1.2 诊断标准

参照《中国后循环缺血的专家共识》[1]制定：（1）以眩晕或头晕为主诉，伴头面部或肢体麻木、走路不稳、四肢无力、短暂意识丧失、视觉障碍、头痛、复视、呕吐；（2）经颅多普勒超声检查结果提示后循环血流动力学存在异常，彩色多普勒超声检查结果提示后循环有管腔狭窄或闭塞、动脉粥样硬化斑块，或和头颅影像学提示脑干或和小脑梗死；（3）具脑血管病危险因素；（4）排除其他原因造成的眩晕，包括BPPV、低血压、精神性眩晕、偏头痛性眩晕等。

1.3 纳入标准

（1）符合本研究诊断标准；（2）35岁≤年龄≤75岁；（3）签署知情同意书，同意接受本研究治疗方案。

1.4 排除标准

（1）妊娠期或哺乳期；（2）交流困难或有严重认知障碍；（3）严重内科疾病（如严重贫血，肝、心、肾等功能不全等）；（4）有针刺禁忌症；（5）过去2周接受过对眩晕产生疗效的相关治疗。

1.5 脱落标准

（1）资料缺失或未严格遵从本研究治疗方案的患者；（2）治疗期间有联合应用对结果影响较大的药物，或自行中断治疗的患者；（3）治疗期间病情加重或出现严重不良反应以及并发症的患者。

2 治疗方法

两组均常规应用抗血小板聚集、降压、降脂等治疗措施。针刺操作所用针具均选一次性华佗牌针灸针。针刺前医者用75%的酒精棉球涂擦双手，并且在所选定的穴位上，用酒精棉球从中心向外绕圈拭擦消毒。

2.1 对照组

参照梁繁荣主编，上海科技出版社出版的《针灸学》[8]中针刺治疗眩晕的取穴，以风池、百会为主穴，实证加用内关、太冲，均用泻法，虚证加用肝俞、肾俞、足三里，主穴用平补平泻法，配穴用补法；针具选0.25mm×40mm针灸针。操作方法[7]：实证者，体位取仰卧位，风池向对侧眼球刺，进针约25mm；百会向后沿头皮斜刺，使针感向四周放散；内关直刺，进针约25mm，针感向手指方向放射；太冲向下斜刺，针感传至足背，所有穴位均采用捻转泻法；虚证者，体位取俯卧位，风池、百会用平补平泻法，肝俞、肾俞向后正中线斜刺，进针约35mm，进针角度与皮肤约呈45°夹角；足三里直刺，进针约35mm，肝俞、肾俞、足三里均采用捻转补法。每日1次，留针30min，5次为一疗程，间隔两天，共计2个疗程。于2个疗程结束时进行疗效评估。

2.2 治疗组

在对照组常规针刺的基础上联合后顶穴搓针导气法。后顶穴搓针导气法操作方法：患者端坐于无靠背的板凳上，双下肢分开，与肩同宽，双手置于大腿上方，手掌朝下，自然放松。针具选0.35mm×40mm针灸针。从后顶穴上2~3分处向该穴斜刺，进针后改沿皮下平刺，深不能伤骨膜，浅不能在皮内，进针约35mm，后医生用右手拇指捏紧固定针柄，用左手拇指按压针穴处，上下退、压、搓动头皮，使穴下头皮往返摩擦针体，做60下（1min左右）。行搓针导气法同时要求患者后背保持正直，自骶尾部向颈项部椎体逐节拉伸，头向上拔伸，收下颌，沉肩，保持1min后放松。此穴长留针8h。每日1次，5次为一疗程，间隔两天，共计2个疗程。于2个疗程结束时进行疗效评估。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1证候积分 治疗前后评定患者后循环缺血证候积分（见表1）。

表1 后循环缺血证候评分标准

3.1.2双侧椎动脉及基底动脉收缩期峰值血流速度采用SONARA型经颅多普勒超声（TCD）（武汉维迪医疗科技有限公司），应用2MHz脉冲探头探测治疗前后双侧椎动脉及基底动脉收缩期峰值血流速度。

3.1.3眩晕残障程度评定量表（DHI）（1990Jacobson和Newman创制）入选患者治疗前及治疗后均需在医生的指导下进行DHI量表问卷填写。共25个问题：（1）DHI-F（功能）：眩晕影响社会活动能力；（2）DHI-E（情感）：由于眩晕产生的心理障碍；（3）DHI-P（躯体）：在快速活动头部时眩晕是否加重。每个问题分别有“是、有时、无”三个选项，计分分别为“4、2、0”分。根据分值高低可划为轻度障碍（0～30分），中度障碍（31～60分）和重度障碍（61～100分）三个等级[9]。

3.1.4改良巴塞尔指数（MBI）评分[10]治疗前及治疗后均对改良巴塞尔指数量表进行评估；MBI分值0～100分，得分越高，自主活动能力越高。

3.2 疗效评定标准

参照郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则》[11]和国家中医药管理局下发的《中医病证诊断疗效标准》[12]制定疗效评定标准。显效：眩晕、头痛、颈肩酸痛、肢体麻木及视觉障碍症状明显改善，证候积分减少≥70%；有效：以上症状体征均有好转，证候积分减少≥30%，但＜70%；无效：以上症状体征无明显改善甚或加重，证候积分减少＜30%。

3.3 数据统计

采用SPSS 19.0软件对后循环缺血患者治疗前后的证候总积分、双侧椎动脉及基底动脉收缩期峰值血流速度、眩晕残障程度评定量表（DHI）及改良巴塞尔指数（MBI）评分进行配对t检验；对治疗组与对照组之间的年龄、病程、证候总积分、双侧椎动脉及基底动脉收缩期峰值血流速度、眩晕残障程度评定量表（DHI）及改良巴塞尔指数（MBI）评分进行成组t检验。对治疗组与对照组之间的男女比例、有效率采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1两组患者治疗前后证候总积分比较治疗前两组患者证候总积分无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；两组治疗后证候总积分均比治疗前明显下降（P<0.05）；且治疗组下降较对照组更明显（P<0.05），说明治疗组可有效缓解后循环缺血眩晕患者的临床症状（见表2）。

表2 两组患者治疗前后证候总积分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后证候总积分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较（P<0.05）；与对照组治疗后比较（P<0.05）。

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3.4.2两组患者综合疗效比较治疗组的总有效率为97.5%，明显高于对照组的75%（P<0.05），说明治疗组较对照组更为有效（见表3）。

表3 两组后循环缺血患者综合疗效比较（n，%）

3.4.3两组患者治疗前后左侧椎动脉收缩期峰值血流速度比较 治疗前两组患者左侧椎动脉收缩期峰值血流速度无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；治疗后两组左侧椎动脉收缩期峰值血流速度均明显升高（P<0.05）；与对照组比较，治疗组治疗后左侧椎动脉收缩期峰值血流速度升高更明显（P<0.05），说明治疗组可改善后循环缺血眩晕患者的左侧椎动脉供血（见表4）。

表4 治疗前后两组患者左侧椎动脉收缩期峰值血流速度比较（±s，cm/s）

表4 治疗前后两组患者左侧椎动脉收缩期峰值血流速度比较（±s，cm/s）

注：与本组治疗前比较（P<0.05）；与对照组治疗后比较（P<0.05）。

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3.4.4两组患者治疗前后右侧椎动脉收缩期峰值血流速度比较 治疗前两组患者右侧椎动脉收缩期峰值血流速度无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；治疗后两组右侧椎动脉收缩期峰值血流速度均明显升高（P<0.05）；与对照组比较，治疗组治疗后右侧椎动脉收缩期峰值血流速度升高更明显（P<0.05），说明治疗组可有效改善后循环缺血眩晕患者的右侧椎动脉供血（见表5）。

表5 治疗前后两组患者右侧椎动脉收缩期峰值血流速度比较（±s，cm/s）

表5 治疗前后两组患者右侧椎动脉收缩期峰值血流速度比较（±s，cm/s）

注：与本组治疗前比较（P<0.05）；与对照组治疗后比较（P<0.05）。

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3.4.5两组患者治疗前后基底动脉收缩期峰值血流速度比较 治疗前两组患者基底动脉收缩期峰值血流速度无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；治疗后两组基底动脉收缩期峰值血流速度均明显升高（P<0.05）；与对照组比较，治疗组治疗后基底动脉收缩期峰值血流速度升高更明显（P<0.05），说明治疗组有效改善后循环缺血眩晕患者的基底动脉供血（见表6）。

表6 治疗前后两组患者基底动脉收缩期峰值血流速度比较（，cm/s）

表6 治疗前后两组患者基底动脉收缩期峰值血流速度比较（，cm/s）

注：与本组治疗前比较（P<0.05）；与对照组治疗后比较（P<0.05）。

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3.4.6两组患者治疗前后眩晕残障程度评定量表（DHI）评分比较 治疗前两组患者DHI评分无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；治疗后两组DHI评分均明显下降（P<0.05）；且治疗组下降较对照组更明显（P<0.05），说明治疗组可有效降低后循环缺血眩晕患者的眩晕障碍程度（见表7）。

表7 两组患者治疗前后DHI评分比较（±s，分）

表7 两组患者治疗前后DHI评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较（P<0.05）；与对照组治疗后比较（P<0.05）。

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3.4.7两组患者治疗前后改良巴塞尔指数（MBI）评分比较 两组患者治疗前MBI评分无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；治疗后两组MBI评分均明显升高（P<0.05）；且治疗组升高较对照组更明显（P<0.05），说明治疗组可有效提高后循环缺血眩晕患者的日常生活能力（见表8）。

表8 两组患者治疗前后MBI评分比较（±s，分）

表8 两组患者治疗前后MBI评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较（P<0.05）；与对照组治疗后比较（P<0.05）。

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4 讨论

后循环缺血以头晕或眩晕、肢体或头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒为主要临床表现。作为临床常见的缺血性脑血管疾病，其致残率高，危险性大，若失治或误治，均可造成严重的认知和运动功能障碍，甚至危及生命[13]。而前庭神经通路与人体平衡息息相关，广泛存在于脑干和小脑（后循环供血区），对缺血缺氧特别敏感，如若发生后循环缺血，前庭神经通路功能极易受影响而出现眩晕[14]。故而眩晕又是后循环缺血的最典型症状。西医方面针对后循环缺血的治疗主要是动静脉溶栓、抗血小板聚集、改善循环等，同时配合高血压病、高脂血症等基础病的控制管理。

后循环缺血眩晕属祖国医学“眩晕”范畴，病位属“脑病”。《灵枢·口问》曰：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”可见对本病而言，“上虚”往往是主要病因，明代著名医家张景岳亦持有“无虚不作眩”的观点。本病好发于中老年人，大多因年老体虚，脏器功能减退，清阳不升，浊阴不降，令脑窍失于濡养，故而发为眩晕。所以凡是有助于补益阳气、提升阳气、升清降浊作用的方法均对该病有良性调节作用。中医方面有很多关于后循环缺血眩晕的临床研究，其中也包括调理督脉治疗该病的方法[3，15]，有一定的临床效果。

关于督脉的循行，《针灸大成》记载“脉起下极之腧，并于脊里，上至风府，入脑上巅，循额至鼻柱，属阳脉之海”。本经主干行于背部正中，“背为阳”，上头入络于脑，而“头为诸阳之会”，并在循行过程中于大椎与手足三阳经交会，又与阳维脉交会在哑门、风府，督脉这样的循行特点决定了它有统率督领诸阳的作用，故称之为“阳脉之海”。《素问·风论》：“风气循风府而上，则为脑风，风入系头，则为目风，眼寒。”故而取督脉穴位可补益阳气及提升阳气，对于包括头晕目眩在内的脑病疾患均有着良好作用。从现代解剖学观点来看，督脉其主干和支脉的循行路线与颈部神经血管的解剖位置有密切联系。因此督脉的相关病机变化与后循环缺血眩晕发病的解剖学基础相符合。

“经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”，作为身体内外的联络结构，其本身会在身体病变发生过程中或发病前后表现出变动异常，如压痛、结节、结络、空虚感、涩滞感等等，这些变动异常既可以作为我们判断病位的依据，同时又可以为我们临床针灸取穴提供参考，也是疾病的重要施治穴位所在。后顶穴属督脉，因该穴位置在颅顶的后方，故名后顶，其穴有清头散风、健脑安神、祛风通络之功效。作为督脉重要临床常用经穴之一，后顶穴不仅能反应督脉发生的变动异常，从治疗上更是能激发督脉之经气，提升身体之阳气，所以凡是病机为督脉变动异常或阳气亏虚、清阳不升所致的病证，临床上均可以选取后顶穴作为主要治疗用穴。且从穴位位置而言，后顶穴居于头上，并且位置居于后循环供血区上方，从穴位的近治作用上面来说，它亦可用于治疗脑病，尤其是后循环缺血。《针灸甲乙经》记载“风眩目眩，颅上痛，后顶主之，癫疾，瘈疭，狂走，颈项痛，后顶主之”。《针灸大成》记载“后顶一名交冲，位于百会后一寸半，枕骨上，主治项强急，恶风寒，风眩，目慌慌，额颅上痛，历节汗出，狂走癫疾不卧，痫发瘈疭头偏痛”。由此可见，后顶穴是古人治疗眩晕病的常用经穴。而在现代研究中，亦有针刺后顶穴对后循环系统供血有良性调整作用的报道。王丽平等在研究中发现，傍刺后顶穴不仅可以改善高血流速型椎-基底动脉供血不足患者的临床症状，而且可以扩张脑血管，解除血管痉挛，使高流速降低，趋于正常化，增加血管弹性，改善有效血流量，从作用时间上看，效果可持续24h，说明对于高血流速型椎-基底动脉供血不足患者而言，傍刺后顶穴是一个行之有效的方法。王贯民等应用齐刺后顶穴虽对椎基底动脉供血不足患者的血管弹性指数无影响，但可明显增加椎基底动脉血流速度，从而改善各种临床症状。杨敏等也在研究中发现针刺后顶穴可以通过改善椎-基底动脉系统血液循环来缓解椎-基底动脉供血不足的症状。

本研究治疗组采用常规针刺联合后顶穴搓针导气法治疗后循环缺血眩晕，发现该方法可有效缓解后循环缺血患者症状，改善椎动脉及基底动脉血流动力学，降低眩晕障碍程度，提高日常活动能力，且效果优于常规针刺。后顶穴搓针导气法为本人恩师王居易教授所授。王居易教授为北京市针灸名医，坚持熟诵经典，并深入挖掘理论内涵，曾师从杨甲三、王乐亭、贺普仁等针灸大家，潜心从事针灸临床和教学工作数十年，临床、教学经验丰富。基于中医经典的研究及反复的实践摸索，提出了经络理论指导下的针灸临床，讲求施针之前，应通过“审、切、循、扪、按”手法对经络进行详尽地诊察，发现异常变动的经络，然后再通过证候结构分析判断与本次病变相关的异常经络，选经配穴，穴少而力专。应用后顶穴治疗眩晕病亦是王教授通过这样的方法筛查而出的经验所得。关于后顶穴定位，该穴位于强间穴直上1.5寸，这是我们在中医院校课程学到的普遍取法。腧穴定位强调骨度分寸，然头颅本身解剖结构不同于躯干四肢等，表面呈弧线，因此骨度分寸的准确性仅靠肉眼很难做到。而王教授强调诸穴均在皮、脉、肉、筋、骨所成的缝隙结构中，因此均有其独到的解剖定位。《灵枢·经水》中说：“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之……”每个人体都是不同的个体，解剖上都有着些许的差异，基于此，王教授认为，要想穴位定位准确，除“度量”外，“切循”显得更为重要。如后顶取穴，应从后正中线上沿枕骨粗隆向上推行，至枕骨上端（与左右两顶骨相接处）的凹陷处便是此穴，还可以通过颅骨人字缝进行验证，两侧人字缝与头部正中线的交点处即是该穴。而传统的头皮针针刺手法捻转要求频率高，临床医师特别是初级临床医师很难达到，操作规范难以实施，搓针导气法临床可操作性较传统的头皮针针刺手法明显提高，且临床应用多年，效果显著，需要注意的是在针刺过程中一定要注意患者的体位摆放、动作配合，以此达到最佳疗效。