甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的相关危险因素分析

凌金钰，曹天泽，红 华，梁丹艳，霍慧萍，张 琳

（1.内蒙古自治区人民医院超声医学科；内蒙古 呼和浩特 010017；2.桂林医学院附属医院乳腺甲状腺外科）

近年来，甲状腺癌（thyroid cancer，TC）的发病率明显增高，在我国已成为最常见的恶性肿瘤之一。有数据表明，我国城市地区女性甲状腺癌的发病率在所有恶性肿瘤中位居第4位。而甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺癌最常见的类型，约占甲状腺癌总数80%～90%[1～3]，近年其发病率在全世界范围内迅速升高，有数据显示增加了3倍[4]。其中女性手术患者是男性的4倍。PTC是可以发生于任何年龄的一种常见病，有一定程度的淋巴结转移的特征。笔者回顾性系统分析了280例PTC患者术前的超声影像特点及临床特征，探讨PTC患者颈部淋巴结转移的相关危险因素，从而可筛查出PTC淋巴结转移的高危患者。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016-01~2017-12内蒙古自治区人民医院收治的PTC患者280例，年龄21～80岁，平均年龄为（46.64±10.99）岁，其中女性223例，男性57例。

纳入标准：（1）患者均有完整的临床资料且不合并其他恶性肿瘤疾病；（2）术前均行甲状腺超声检查，且有详细的超声描述；（3）均经手术病理证实为PTC，且行颈部中央区或中央区加侧颈部淋巴结清扫手术。

1.2 仪器与方法

1.2.1超声检查 采用TOSHIBA Aplio500和Philips公司Logiq7彩色多普勒超声诊断仪，频率9-14MHz。患者平卧位，充分暴露颈部，连续扫查，采集肿瘤图像并对肿瘤详细描记，包括肿瘤大小、位置、多发或单发病灶、单叶或双叶发病、有无钙化、有无血流信号及有无甲状腺背景病变及颈部淋巴结情况。其中，边缘型为：超声影像提示肿瘤可能或已经累及甲状腺被膜，肿瘤与甲状腺被膜之间无显著正常甲状腺组织；中央型为：超声下观察肿瘤与甲状腺被膜之间可见正常甲状腺组织相隔，肿瘤无累及甲状腺被膜的表现。微钙化为：钙化＜1.0mm的沙粒样钙化，≥1.0mm的钙化定义为大钙化。肿瘤大小以超声测量的肿瘤最大径为测量值。

1.2.2手术治疗 所选PTC患者均采用外科手术切除治疗的方式，行甲状腺单侧腺叶或全甲状腺切除术，所有病例在术中均行中央区淋巴结清扫，如术中快速病理提示有中央区淋巴结转移，则进一步进行侧颈区淋巴结清扫。研究中所有样本的快速病理与其石蜡病理结果均一致。

1.2.3病理检查 手术切除的标本经10%福尔马林溶液固定，常规取材、石蜡包埋、切片，切片厚4μm，经HE染色后，光镜观察。

1.3 统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料的描述采用均数±标准差表示，差异比较采用t检验；计数资料采用χ2检验比较；多因素分析采用Logistic回归分析；组间比较有意义的特征及模型的预测价值采用ROC曲线分析。检验水准为α=0.05，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果

280例PTC患者，年龄21～80岁，平均年龄为（46.64±10.99）岁，女性223例，男性57例。其中，发病年龄分布特点：非转移组平均年龄为（49.66±0.92）岁，转移组平均年龄为（44.83±11.61）岁，非转移组患者的平均年龄高于转移组，差异具有显著统计学意义（P＜0.01）。男性患者占总样本量20.36%，其中转移者占男性发病86.0%；女性患者占总样本量79.64%，其中转移者占女性发病56.5%，男性在PTC颈部淋巴结转移中高于女性，差异具有显著统计学意义（P＜0.01）（见表1）。

表1 甲状腺乳头状癌淋巴结转移与非转移患者的一般情况比较（n，%）

肿瘤位置因素中，边缘型肿瘤183例，淋巴结转移140例，转移率76.50%；中央型肿瘤97例，淋巴结转移35例，转移率36.08%。肿瘤大小因素中，肿瘤直径＜1.0cm共86例，其中淋巴结转移31例，转移率为36.05%；肿瘤直径≥1.0cm共194例，其中淋巴结转移144例，转移率为74.22%。肿瘤血流因素中，175例发生淋巴结转移，其中130例有血流信号，占67.4%。钙化因素中，无钙化灶、大钙化和微钙化组间比较，肿瘤存在微钙化具有统计学意义。

综上所诉，单因素分析认为年龄、性别、肿瘤大小、是否为边缘型、肿瘤内含微钙化及是否有血流信号与淋巴结转移具有相关性（见表2）。

表2 甲状腺乳头状癌淋巴结转移与非转移患者的超声特征比较（n，%）

图1 PTC超声表现

图2 PTC颈部淋巴结转移超声表现

2.2 多因素分析结果

多因素分析结果显示：年龄为保护因素，随着年龄的增加淋巴结转移风险下降，OR值为0.954。男性患者淋巴结转移风险高于女性，男性是女性的6.776倍。直径≥1.0cm的淋巴结转移风险是<1.0cm的3.606倍；边缘型肿瘤转移风险是中央型肿瘤的3.462倍。而多因素分析肿瘤含钙化和有血流信号不是淋巴结转移的独立危险因素（见表3）。

表3 甲状腺乳头状癌淋巴结转移多因素分析结果

ROC曲线分析，年龄、性别、肿瘤大小和位置单个特征的预测价值均<0.75，而模型的预测价值高达0.811，灵敏度、特异度、约登指数分别为80.57%、68.57%、0.491（见表4）。

表4 各指标诊断性能分析

3 讨论

近年来，在甲状腺疾病的影像学检查中，高频超声具有敏感且准确的优势，在医学界已达到共识。随着高频超声的广泛应用，甲状腺癌的检出率逐年上升。PTC在甲状腺癌中占比大约达到80%~90%，而手术切除是PTC最重要的治疗手段。癌细胞由原发灶转移至中央区淋巴结，然后转移至侧颈区淋巴结及其它部位，是PTC最重要的转移途径[5]。故在外科手术中，颈部淋巴结清扫对避免癌细胞转移有重要意义，初次手术不彻底，会加大二次手术的难度[6]。但颈部淋巴结清扫会增加喉返神经损伤、甲状旁腺功能减低等并发症的发生率，所以是否对PTC患者的中央区淋巴结进行清扫一直是甲状腺外科的热点问题之一[7]。对PTC患者中有淋巴结转移高危因素的人群，在手术中预防性行中央区淋巴结清扫，可以避免复发；对于淋巴结转移低危因素的PTC人群进行清扫则会无谓的增加手术的创伤。因此术前对颈部淋巴结转移情况的评估尤为重要。

Lee等[8]发现男性、年龄<45岁、肿瘤直径>10mm是PTC中央区淋巴结转移的独立危险因素。在笔者的研究中，整体样本的PTC颈部淋巴结转移率为62.5%（175/280），其中男性发生转移率显著高于女性。多因素分析显示随着年龄的增加淋巴结转移风险下降，OR值为0.954，所以笔者认为年龄因素为保护因素。在笔者研究中ROC曲线获得的年龄截断值为41岁，即≤41岁为PTC颈部淋巴结转移的独立危险因素之一。这与多数文献中报道的45岁略有差别，但均提示随着年龄增大，PTC颈部淋巴结转移风险降低，而年轻人患PTC则更容易发生颈部淋巴结转移。在笔者研究中肿瘤直径≥1.0cm及肿瘤位置位于边缘也是PTC淋巴结转移的独立危险因素，考虑直径大的肿瘤侵袭性强，而位置靠近被膜的肿瘤更易侵及周边所致，与过去的大部分报道基本一致[9~11]。

王猛等认为肿瘤内出现微钙化是PTC颈部淋巴结转移的独立危险因素；俸均繁等[12]认为PTC肿瘤伴微钙化与颈部淋巴结转移无明显相关。虽然甲状腺肿瘤的微钙化对于PTC的临床诊断价值毋庸置疑，在笔者研究中，单因素分析微钙化属于PTC转移的危险因素之一，但多因素分析提示微钙化不属于PTC淋巴结转移的独立危险因素。

PTC合并桥本甲状腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）淋巴结转移风险意见尚不统一。有学者研究认为HT与PTC的发生具有相关性，且发现PTC合并HT多为年轻女性患者，癌结节直径更小，PTC合并HT有更低的中央区淋巴结转移率，其预后反而更好[13~15]。Zhu等研究表明，PTC合并HT中央区及侧颈区淋巴结转移率低于单纯PTC，认为单纯PTC组更容易出现颈部淋巴结转移。还有一些学者则认为PTC合并HT是颈部淋巴结转移的独立危险因素。而笔者研究结果，PTC合并HT与单纯PTC发生淋巴结转移差异无统计学意义。

有文献报道多灶性是颈部淋巴结转移的危险因素；王猛等则认为多灶性与颈部淋巴结转移并无相关性，这与笔者研究结果相同，发现多灶性不属于PTC颈部淋巴结转移的危险因素，考虑与很多多灶性PTC病灶直径小有关。

综上所述，笔者研究认为男性PTC发生颈部淋巴结转移要高于女性，而年龄≤41岁、边缘型肿瘤、肿瘤直径≥1.0cm也是PTC淋巴结转移的独立危险因素。重视术前甲状腺及其区域淋巴结的超声检查对手术治疗方案的选择和术后治疗有着重要的指导意义。笔者研究中的280例PTC患者，颈部淋巴结发生转移的占62.5%（175例），颈部淋巴结转移率较高，考虑与近年来大多PTC低危患者往往拒绝手术治疗，采取动态观察有关。而手术治疗的多为有淋巴结转移高危因素的PTC患者。笔者的研究数据为回顾性分析，病例数量相对较少，尚需进一步扩大样本量，进行多中心及前瞻性研究进一步证实。