ISR 和开放手术在低位直肠癌患者中的疗效及保肛可能性研究

朱小可，刘金雨

郓城县人民医院普外科，山东郓城 274700

低位直肠癌是指距离肛缘8 cm 的直肠癌， 其中包括超低位直肠癌，是距离肛缘5 cm 以下的直肠癌。病因包括遗传、直肠慢性炎症、饮食与致癌物质等。低位直肠癌的检查有指诊、 直肠镜或乙状结肠镜检查、CT、MRI、 腔内B 超治疗原则包括腹会阴联合切除术（APR）、腹腔镜下直肠癌根治保肛术。 开腹RIS 术出血量大，切口会相对较长，会导致腹壁的各层肌肉损伤和创伤，进行缝合以后，肌肉的活动和牵拉均会导致腹壁的切口剧烈的不适或疼痛，不利于低位直肠癌患者术后更好的恢复[1-2]。而ISR 和开放手术切口相对较小，对腹腔肌肉损伤较小，能够根治低位直肠癌同时达到保留肛门功能的目的，可以促进患者病情的恢复[3-5]。 因此，该文选取2019年8月—2020年4月该院低位直肠癌患者80 例作为研究对象， 探讨ISR 和开放手术在低位直肠癌患者中的疗效及保肛可能性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院低位直肠癌患者80 例作为研究对象，按随机数表法分为对照组（n=40）和观察组（n=40）。观察组40 例，男25 例，女15 例；年龄58～75 岁，平均（66.2±4.5）岁。 对照组40 例，其中男26 例，女14 例，年龄62～71 岁，平均（66.50±3.2）岁。 两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究经医院伦理委员会审核批准且患者均签署知情同意书。

纳入标准：指诊、直肠镜或乙状结肠镜检查、CT、MRI、腔内B 超检查后确诊为低位直肠癌患者[6-7]；肿瘤距肛门边缘5 cm 内患者； 低位直肠癌患者未出现病变；

排除标准：肿瘤距肛门边缘5 cm 外患者；肿瘤的分化程度差，已经有局部转移或浸润患者；肛门括约肌状况差的患者[8-9]。

1.2 方法

对照组：采用开腹ISR 治疗。 ①气管插管静脉复合麻醉完成后，取头低脚高的截石位，分别置胃管、尿管，常规消毒腹部手术区和会阴部皮肤，铺巾，一般在术者在左侧，第一助手在右侧，第二助手在患者两腿之间；②切开探查，一般取耻骨至脐部下腹部正中切口或者是旁正中切口或经腹直肌切口，根据术中具体情况可以向上延长， 切开后按照由远及近的原则探查，重点探查肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜下动脉根部、腹主动脉，最后轻轻探查肿瘤；③乙状结肠游离，探查完毕后，用腹腔自动拉钩牵开腹腔，用湿纱布垫把小肠牵上右上腹部，助手向右向前牵拉乙状结肠，电刀切开乙状结肠系膜和侧腹膜的先天粘连之后，切开筋膜白线， 向盆腔切开直肠左侧后腹膜至腹膜反折附近，进一步把乙状结肠向右向前拉； ④上述操作完毕后，预断处切断直肠，手工缝合完成结肠肛管吻合。

观察组：采用ISR 和开放手术。 ISR 和开放手术是切除直肠肛管的内括约肌，保留直肠外括约肌和周围组织。主要用于低位没有浸润出肛门内括约肌的直肠癌、 低度恶性直肠肿瘤和直肠良性肿瘤的保肛治疗。手术时，患者仰卧，取截石位，切开皮肤皮下组织，找到内外括约肌间隙，在内外括约肌间隙，左向近侧剥离，最终实现肿瘤的根治性切除。

1.3 观察指标

①手术指标。记录两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、正常饮食时间、术后住院时间、淋巴结清扫数目、远切缘长度[10]；②治疗预后及排便紧迫感、排便困难发生率。 记录两组治疗后排便紧迫感率、排便困难率、环周切缘阳性率、局部复发率、远处转移率、病死率[11]；③肛门功能指标。包括排便频率、Wexner 评分，Wexner 评分越高便秘程度越严重[12]。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

观察组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间、正常饮食时间、术后住院时间及远切缘长度均低于对照组，淋巴结清扫数目多于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s）

表1 两组患者手术指标比较（±s）

组别对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值手术时间(min)224.81±36.52 186.32±56.83 11.325＜0.001术中出血量(mL)256.81±146.42 157.82±88.61 10.003＜0.001肛门排气时间(d)正常饮食时间(d)术后住院时间(d)淋巴结清扫数目(枚) 远切缘长度（cm）3.82±1.41 2.91±0.93 9.993＜0.001 7.71±1.62 6.82±1.33 10.011＜0.001 9.52±1.83 7.93±1.24 9.913＜0.001 14.82±3.31 16.33±6.92 7.357＜0.001 1.55±0.64 1.12±0.43 6.089＜0.001

2.2 两组患者治疗预后及排便紧迫感、排便困难发生率比较

观察组排便紧迫感率、排便困难率、环周切缘阳性率、局部复发率、远处转移率、病死率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗预后及排便紧迫感、排便困难发生率比较[n（%）]

2.3 两组患者排便频率、肛门功能指标评分比较

观察组患者排便频率高于对照组；Wexner 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

组别排便频率(次/d) Wexner 评分（分）对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值4.52±1.94 5.86±2.19 8.665＜0.001 10.46±2.97 9.71±2.42 8.097＜0.001

3 讨论

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。 直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断，但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高[13]。对于距肛门2～5 cm、病理分化好、局限型直肠癌（T2 之内），可采用ISR 手术。据研究表明，ISR 手术也具有一些不足之处，ISR 手术可以防治吻合口瘘，常规做保护性回肠造口，但由于吻合口的近端结肠有向盆腔回缩的趋势，可能导致吻合口崩开而发生吻合口瘘[14-15]。一旦发生吻合口瘘，结果会具有一定的危害性，会使造口不能还纳，造成永久性贴造口袋。目前对ISR 术进行了改良， 改良后的ISR 术切除范围与ISR一致，但改良后的ISR 术有较大的游离范围，不仅游离乙状结肠和直肠， 还游离了结肠脾曲或者左半结肠，可以将吻合口瘘发生的可能性降到最低限度。 而在该文中ISR 和开放手术在低位直肠癌有较好的应用效果，对于ISR 术中的不足之处有一定的解决方法。

近年来，ISR 和开放手术在低位直肠癌患者中得到应用，且效果理想[16]。 该研究中，观察组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间、正常饮食时间、术后住院时间均低于对照组(P＜0.05),说明ISR 和开放手术具有一定的优势， 对术后恢复起到了积极的意义；观察组淋巴结清扫数目（16.33±6.92）枚高于对照组（P＜0.001），局部复发率为2.50%、远处转移率0.00%、病死率2.50%均低于对照组（P＜0.05）， 远切缘长度（1.12±0.43）cm 少于对照组(P＜0.05)，说明ISR 和开放手术具有一定的安全性和可靠性，有利于降低局部复发和转移等状况。 金建云[17]以低位直肠癌患者86 例作为对象， 随机数表法分组， 分别采用开腹手术与ISR 手术治疗，结果表明ISR 手术患者局部复发率为0.00%、远处转移率0.00%、病死率为1.89%高于开腹手术患者局部复发率为13.25%、远处转移率5.85%、病死率为10.59%，与该研究结果相符，说明ISR 手术能获得良好的预后。

综上所述，ISR 和开放手术在低位直肠癌患者中有较好的临床效果，有利于促进患者病情恢复，对于保肛具有一定可行性，值得被推广应用。