改良式痔上黏膜环切术对混合痔患者肛肠动力学指标的影响

魏小龙

张掖市第二人民医院肛肠外科，甘肃张掖 734000

根据痔的发病部分可分为外痔、内痔及混合痔，其中混合痔是合并内痔和外痔的混合类型，在临床较为常见，痔核脱出、出血是该病的主要临床表现，对患者的工作及生活造成严重的影响[1]。对于混合痔的治疗，临床多采用外科手术治疗，其中外剥内扎术是临床较为常用的手术方式，可有效将病灶清除，但该术式创伤较大，易影响患者的肛肠功能，且术后并发症较多，疗效欠佳[2-3]。而痔上黏膜环切术具有微创、疗效肯定的优点，在临床应用广泛。但随着痔上黏膜环切术（PPH）的广泛应用，也有吻合口狭窄、出血等并发症发生，且PPH术后无法有效处理残余皮赘，易导致术后复发[4]。而改良式PPH是通过对PPH术中荷包缝合技术改良，术中采用降落伞式缝合，可有效减少术后复发的风险，但关于其效果还有待进一步研究证实[5]。鉴于此，该研究将对在该院2019年11月—2020年6月收治的68例混合痔患者进行分析，进一步探讨改良式PPH对混合痔患者的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院医学伦理委员会已审核该研究方案，患者及家属均自愿签署知情同意书。回顾性分析该院收治的68例混合痔患者临床资料，根据手术方式的不同分为对照组（外剥内扎术，33例）与观察组（改良式PPH治疗，35例）。观察组男19例，女16例；年龄23~73岁，平均年龄（46.78±7.48）岁；病程6个月~6年，平均病程（3.64±1.20）年。对照组男18例，女15例；年龄23~72岁，平均年龄（46.41±7.58）岁；病程5个月~6年，平均病程（3.67±1.16）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合相关诊断标准确诊[6]；②临床伴有排便不尽、疼痛、坠胀及间歇性便血等症状；③临床资料完整。排除标准：①严重精神疾病者；②有既往肛门手术史者；③妊娠期哺乳期妇女；④肠结核等特意向肛肠疾病或直肠病变者。

1.3 方法

术前，两组均给予清洁灌肠，并进行硬腰联合麻醉，取截石位，常规进行消毒、铺巾，充分扩肛，对痔核大小及分布情况进行观察。

1.3.1 观察组 观察组采用改良式PPH术治疗。采用4把艾利斯钳提起肛缘皮肤，置入扩肛器，并将其缝合固定在肛缘旁，直肠黏膜呈唇状突起，直视下进针在齿状线上2.0 cm左右3点处，顺时针采用3-0可吸收缝合线单荷包缝合，深度至肠黏膜下层，尽量相邻针脚，密度较传统单荷包缝合高，并放置预置线在6、9、12点位置，置入吻合器，收紧、打结3点位的荷包线，直肠黏膜呈伞面，采用勾线器从吻合器线槽内拉紧荷包缝合线及3根预置线，松开艾利斯钳，牵拉预置线，使直肠黏膜呈降落伞状，根据痔核情况，向内按压痔核，直肠黏膜环进入吻合器扩张器内，收紧，击发，保持60 s，打开吻合器并取出，仔细检查吻合口，如有活动性出血应给予8字缝合止血，如肛缘有皮赘存在，将外痔痔核剥除，并修剪肛缘皮赘，使其平整，置入吸收性明胶海绵或止血纱布于直肠内。

1.3.2 对照组 对照组采用外剥内扎术。常规消毒肛周皮肤，并消毒肛管及直肠下段，将外痔顶端夹住后，经外痔外缘作倒“V”型切口向肛管，对皮下外静脉丛仔细剥离直至齿状线上方0.5 cm处，将内痔基底部暴露，并对其进行钳夹，采用4号丝线贯穿结扎，再次对内痔基底部进行双重结扎，将痔核组织剪除。

1.4 观察指标

（1）比较两组临床疗效，疗效评定标准[7]，①显效：患者疼痛、坠胀、脱出、便血等症状消失，痔萎缩；②有效：患者临床症状有所缓解，痔明显萎缩；③无效：患者临床症状无改善或加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.00%。（2）比较两组临床指标，包括愈合时间、术后3 d时疼痛程度、手术时间、住院时间及术中出血量，采用视觉模拟评分法（VAS）评分评估疼痛程度，0~10分，分数越高疼痛越剧烈。（3）比较两组术前及术后7 d时肛肠动力学指标，采用消化道压力检测仪测定最大收缩压（MSP）、静息压（ARP）、肛管高压区长度（HPZ）。（4）比较两组并发症发生情况，包括肛门水肿、尿潴留、术后出血、肛门失禁、肛门疼痛。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效对比

对照组显效24例，有效6例，无效3例，总有效率为90.91%（30/33），观察组显效29例，有效5例，无效1例，总有效率为97.14%（34/35）；两组治疗总有效率对比，差异无统计学意义（χ2=0.332，P=0.564）。

2.2 两组患者的临床指标对比

对比两组手术时间，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量、愈合时间、住院时间及术后3 d时VAS评分均比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的临床指标对比（±s）

表1 两组患者的临床指标对比（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）愈合时间（d）住院时间（d）术后3 d时VAS评分（分）观察组(n=35)对照组(n=33)t值P值20.51±4.72 22.28±4.86 1.523 0.132 14.73±3.89 20.72±4.61 5.803＜0.001 12.07±2.48 16.67±2.53 7.570＜0.001 5.29±1.79 6.79±1.28 3.954＜0.001 3.34±1.07 4.51±1.18 4.287＜0.001

2.3 两组患者肛肠动力学指标对比

术前，两组MSP、ARP、HPZ指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组MSP、ARP、HPZ水平均比术前高，且观察组比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者肛肠动力学指标对比（±s）

表2 两组患者肛肠动力学指标对比（±s）

注：与同组术前相比，a P＜0.05

时间 组别MSP（mmHg）ARP（mmHg） HPZ（cm）术前术后观察组(n=35)对照组(n=33)t值P值观察组(n=35)对照组(n=33)t值P值102.01±11.03 102.91±11.95 0.323 0.748（132.83±13.03）a（115.26±12.09）a 5.755＜0.001 29.02±3.51 28.95±3.04 0.088 0.930（46.97±4.05）a（36.53±4.36）a 10.237＜0.001 3.24±0.35 3.27±0.32 0.368 0.714（4.54±0.52）a（3.65±0.42）a 7.736＜0.001

2.4 两组患者的并发症对比

观察组术后出现尿潴留1例，肛门水肿1例，并发症发生率为5.71%（2/35）；对照组术后出现肛门水肿2例，肛门疼痛2例，出血2例，尿潴留3例，肛门失禁1例，并发症发生率为30.30%（10/33）；观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.066，P=0.008）。

3 讨论

混合痔是较为常见的肛肠疾病，其发病与患者的不良饮食、排便习惯及生活等因素有关，临床可表现为局部疼痛、肛门出血、坠胀等[8]。以往临床多采用药物或其他保守治疗，虽可有效缓解患者的临床症状，但病情反复，无法从根本上对该病进行治疗[9]。因此，临床治疗混合痔多采用手术治疗，其中外剥内扎术是临床传统手术方案，具有一定的临床效果，但因在术中将部分肛垫切除，影响患者的控便能力，术后易出现肛缘水肿、肛门失禁、尿潴留等并发症；同时如术中切除过多，创面较大，术中出血量较多，易引起术后疼痛，不利于愈合[10]。

该研究结果显示，观察组术中出血量（14.73±3.89）mL、愈合时间（12.07±2.48）d、住院时间（5.29±1.79）d及术后3 d时VAS评分（3.34±1.07）分均比对照组（20.72±4.61）mL、（16.67±2.53）d、（6.79±1.28）d、（4.51±1.18）分低，且并发症发生率（5.71%）比对照组（30.30%）低，而两组治疗总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明混合痔患者改良式PPH术创伤较小，术后疼痛较为轻微，可有效改善患者肛肠动力学水平，且具有一定的安全性。宋默等[11]，采用改良PPH术治疗混合痔，结果临床治疗总有效率达到100%，术后并发症发生率8.00%，与该研究结果相似。PPH是临床治疗混合痔较为常用的手术方式，采用肛门吻合器环形切除直肠下端黏膜组织及内痔组织，并吻合近端及远端直肠黏膜，对脱垂的肛垫进行悬吊脱垂，可有效将肛门括约肌及肛管黏膜功能恢复；但若在术中采用单荷包缝合，无法将松弛的痔上黏膜组织充分切除，进而导致切除直肠黏膜不彻底；若在术中采用双荷包缝合，虽可有效增加黏膜切除宽度，但手术时间较长[12]。而改良式PPH术在对PPH术中的荷包缝合方式进行改良，其采用降落伞式的缝合技术，缝合针脚较为紧密，在术中预置牵引线，保证最大的牵拉限度，并可在吻合器内带入较多的直肠黏膜组织，增加切除黏膜的宽度[13]。同时改良式PPH术中视野较为宽阔，可保证黏膜切除的均匀性；对于肛管解剖较长的患者，可在直视下进行缝合，且缝合较为紧密，减少痔核缝扎后出血的风险。同时改良式PPH术中将吻合器收紧时根据肛缘痔核情况，按压脱垂严重痔核至肛内，有效提升临床治疗效果，且降落伞式缝合深度位于黏膜下层，均匀的荷包缝合，间距小，不易形成褶皱，进而减少术后疼痛及并发症的发生[14]。

肛肠动力学是研究肛管、结肠、直肠等肠管运动的病理生理学科，其指标检测较为方便、无创，MSP、ARP、HPZ是反映机体肛肠动力学的常见指标。混合痔患者因肛垫内压力升高及肛门内外括约肌活动异常，可导致直肠、肛门压力紊乱，造成MSP、ARP、HPZ下降，进一步对患者的排便功能影响较小，不利于患者的术后恢复[11]。而该研究结果显示，术后，两组MSP、ARP、HPZ水平均高于术前，且观察组高于对照组，表明改良式PPH术可有效改善混合痔患者的肛肠血流动力学，利于患者术后恢复。究其原因在于改良PPH术中可有效恢复肛门括约肌及肛管黏膜的解剖位置，稳定直肠及肛门压力，改善患者的肛肠动力学水平。

综上所述，混合痔患者采用改良式PPH术治疗的效果好，创伤较小，术后疼痛较为轻微，且可改善患者肛肠动力学水平，具有一定的安全性。