新生儿疾病编码常见问题与处理体会

吴金生，龚义伟，龙丹凤，覃富

（1 广西梧州市人民医院，广西 梧州；2 广西百色市右江民族医学院第一附属医院，广西 百色）

0 引言

世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中对于损伤、疾病、中毒共同采用编码的标准分类称为国际疾病分类，当前这种分类是国际上通用的疾病分类方法[1,2]。疾病编码采用一个英文字母加上数字的表达形式，将健康问题和疾病诊断的描述转化为编码，更方便对数据进行储存、分析和探索，从而实现数字化的管理[3]。当前由于各种围生期的疾病，有病情复杂和危重、广泛的覆盖面、高死亡率等特点，严重影响患儿健康成长[4]。当前临床对于围生期的各种疾病给予深入的研究，其诊疗方式也出现日新月异的变化，为了临床医疗、教学和科研更好的提取病案资料的信息，为了提高医院对病案资料的管理，为了方便国内和国际对疾病进行交流，因此准确的编码围生期各项疾病，有重要的意义[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年3 月至2019 年3 月期间本院新生儿科出院患儿病案首页临床诊断的编码，发现出院诊断编码出现误差和困难的有3000 例。其中由于编码员因素造成的编码失误有1006 例，占33.53%；由于临床医生书写不规范造成的编码困难有1200 例，占40.00%；由于计算机疾病分类数据库不全造成的编码困难有430 例，占14.33%；由于社会原因造成的编码失误有364 例，占12.13%。

1.2 方法

疾病编码常见问题：（1）临床医生书写不规范造成的编码困难：临床医生填写首页诊断时出现描述不准确、不规范，比较随意，使编码加大难度，甚至还会错误的引导编码员进行编码。例如一：医生描述的保暖不当发热或捂热综合征，就查不到相应的编码，由于该病是通过过度的保暖所引起，因此应描述为新生儿捂被综合征，正确的编码为P81.801。例如二：头皮水肿也查不到相应的编码，正确的描述应是产伤致新生儿头皮水肿，对应的编码为P12.802。例如三：呼吸窘迫综合征应描述为新生儿呼吸窘迫综合征，编码为P22.002。例如四：医生填写诊断时描述为腹泻属于不严谨的描述，因为腹泻有感染和非感染的区别，感染要依照病原体来分类，非感染的腹泻编码为P78.301。（2）编码员因素造成的编码失误：由于编码员没有较强的工作责任心和对医学知识掌握不全面导致的编码失误。例如一：当新生儿出生时的孕周已经满37 周，体重也在2501-3999g，就是正常新生儿，若出生时孕周达到37 周，但是体重不够，应该编双码。例如二：有机磷中毒错误的编码为T60.002，后来发现是由于其母亲服用了敌敌畏引起新生儿出现疾病，编码应该为P04.8.例如三：嗜睡，原因是其母亲服用安定，正确的编码应该为P04.0，因为医生已经明确标明是母亲服用安定导致。（3）计算机疾病分类数据库不全造成的编码困难：由于计算机对于疾病诊断的数据库不全，编码员在对疾病进行编码的过程中过于依赖字典库。例如一：低蛋白血症对于新生儿来说是短暂性的代谢紊乱，应区别于成人的糖代谢紊乱，正确的编码为P74.802。例如二：高血压要区别于成人的高血压，正确的编码为P29.201。例如三：新生儿出现乳腺炎不能直接编码为N61XX02，要区别感染和非感染两种情况。（4）社会原因造成的编码失误：当前医疗费用的社会保险制度不够完善、医疗付费体制出现改革、各种医患纠纷等使医生会考虑到自身的安全和医院的利益从而给出不准确的描述。例如一：锁骨骨折的编码是S42.001，但是查找出原因发现是在分娩时导致的，根据规则应描述为产伤致新生儿锁骨骨折，编码为P13.401。处理体会如下，医生方面：（1）建立完整的管理体系：医院要对医生病案质量建立完整的管理体系，科室的主任、质控医师、主治医师等要对下级医师书写的病例进行严格的审查，对于不合格的病例不能出科室，要在源头上对病案质量进行控制[6]。（2）加强临床医师对编码的认知程度：医院要定期为临床医师举办编码认识的培训，向医师讲解编码的全部规则和意义。尤其是对于进修的、实习的、规培的要加强培训。保证医师在书写临床诊断时做到规范和具体，符合编码的要求。对于书写诊断做到书写名称完整，避免将新生儿的疾病和成人的疾病编码弄错。编码员方面：（1）医院要加强培训编码员的专业技能，定期的组织编码员参加省内和国内的编码学习，严格掌握疾病分类编码的步骤和原则，并且在上岗前要参加编码技能的水平考试，获得证书方可上岗。（2）要加强编码员对临床医学知识的学习，对于新的疾病名称和诊疗技术做到完全了解，从而更好的对疾病进行分类[7]。在日常工作中还要注意积累工作经验，能够及时发现临床医生出现的诊断问题，并且与临床医生保持沟通，能够将不准确的诊断描述及时进行改正，避免编码的误差[8,9]。（3）增加其工作责任心，培养编码员认真负责。积极上进的优良工作作风，在描述诊断时出现不清楚的或疑难的情况要仔细翻阅病案并大量查找相关的资料和文献，不能够自作主张或完全依赖计算机的字典库进行编码。

1.3 观察指标

观察采取积极的处理措施之后2019 年4 月至2020年4 月本院新生儿科出院患儿病案首页临床诊断的编码15000 例，观察出院诊断编码出现误差和困难的情况，与采取处理措施之间做对比。

1.4 统计学处理

全文数据均采用SPSS19.0统计软件进行计算分析，资料，并用（%）表示，其中P<0.05 表示数据具有统计学其中（）用于表达计量资料，经t检验；χ2用于检验计数意义。

2 结果

采取积极的措施处理之后出院诊断编码出现误差和困难的发生率为5.33%，显著低于处理之前的20.00%（P<0.05）。见表1。

表1 出院诊断编码出现误差和困难的情况相比

3 讨论

本研究得出采取积极的措施处理之后出院诊断编码出现误差和困难的发生率为5.33%，显著低于处理之前的20.00%（P<0.05）。本研究分析新生儿疾病编码常会出现的问题，从医生和编码员两个方面给出了处理和改进措施，对医生建立完整的管理体系，加强医师对编码的认知程度，定期给予编码知识的培训，保证医师在书写临床诊断时具体和规范。对于编码员要加强其专业技能，定期参加编码学习，获得技能考试合格证书才能上岗。多学习临床医学知识，完全了解新的诊疗技术和疾病名称，还要能及时发现医生出现的诊断问题。增加工作责任心，保持积极上进的工作态度，在编码时出现疑问要查找相关的资料和文献。减少疾病编码出现问题，更好的分享和研究病案信息，有助于医学的发展。