听障婴幼儿全面听力学诊断评估

杨军 陈建勇

听力损失影响听觉言语及认知能力的发育，即使是婴幼儿时期的听力损失也同样会导致认知、学习及社交等能力落后。早期全面的听力诊断及评估，并进行及时必要的干预，能极大减轻听力损失对婴幼儿各方面的影响。2000年美国婴幼儿听力联合委员会提出早期听力检测和干预项目（early hearing detection and intervention programs，EHDI）的形式指南，强调“1-3-6”的新生儿听力筛查、诊断、及干预原则，即新生儿出生后1个月以内完成听力筛查，3个月内完成听力诊断，6个月内完成听觉干预[1]。

早期听力筛查的最终目的是进行听力干预，减轻听力障碍对听障儿童的影响。在这个过程中，非常重要的环节是如何进行全面而准确的听力诊断评估。婴幼儿的全面听力诊断评估包括以下方面。

1 病史询问

在进行婴幼儿听力诊断和评估时，应询问患儿在出生时是否存在早产、低体重、缺氧、黄疸，是否入住新生儿重症监护病房，有无巨细胞病毒或弓形虫病感染，父母有无使用耳毒性药物，有无耳聋家族遗传史等。这些是听损的高危风险因素，其导致的听力损失表型可以是先天性、迟发性、渐进性或波动性。了解病史对明确致聋病因和是否需要进行远期的听力跟踪随访有重要的指导作用。例如先天性巨细胞病毒（congenital cytomegalovirus,cCMV）感染导致的感音神经性听力损失存在明显的个体差异，可表现为听力正常、迟发性听力损失、渐进性和（或）波动性听力下降。对于此类患儿，后期应密切随访观察，定期监测病毒感染的相关指标，及时必要的抗cCMV治疗可有效提高听力,降低迟发性听力损失的风险,避免进行性听力损失的发生[2]。此外，高胆红素血症（尤其是核黄疸）主要引起听神经损伤，导致听神经病，患儿新生儿听力筛查结果可能是“通过”，但是，此类患儿应在出生后3个月内尽早完成全面的听力诊断评估，排除蜗后听神经病变的可能。对于存在听神经受损的患儿，听力诊断评估时需要谨慎对待。部分患儿听力损伤可能是永久性，但也有部分患儿听神经受损存在可逆性改变。对于这部分高胆红素血症所致听神经病患儿来说，早期辅以药物干预在促进神经的损伤修复方面能起到一定作用，但仍存在争议。无论是在婴幼儿时期或儿童时期出现的脑膜炎感染致重度-极重度耳聋，在明确听力诊断的情况下，如听障儿童身体条件允许应尽早进行人工耳蜗植入，以避免耳蜗骨化，导致后期植入困难。对于存在耳聋家族遗传史的患儿，在后期的疾病诊断过程中，建议积极完善相关的基因学检查[3]。

2 听力诊断评估项目的选择和正确解读

婴幼儿及儿童全面的听力诊断评估应包括以下主客观听力学检查。

2.1 声导抗检查

声导抗检查包括鼓室图和声反射阈测试，主要用于评估中耳功能。

2.1.1 鼓室图 首先应正确选择刺激声。对于6个月内的婴幼儿，由于乳突未完全气化或中耳腔内存在残留的羊水等，此时中耳声抗主要以质量声抗为主；6个月以上，待上述情况好转后，此时的中耳声抗逐渐接近于成人水平，表现为以劲度声抗为主。如果采用同样的探测音进行检测，会导致诊断误差。美国言语语言听力协会（American speech-language-hearing association,ASHA）2004年推荐[4]：①小于3月龄的婴幼儿用1000 Hz的高频探测音进行鼓室图检测，单峰及平坦下降型可视为正常；②4～7月龄的婴幼儿可采用226 Hz或1000 Hz任一探测音，任一频率的鼓室压图通过，可视为通过。如果未通过，需要再次用另一探测音进行检测。③大于7月龄的婴幼儿用226 Hz探测音。这一观点在2018年婴幼儿及儿童听力诊断评估国际共识中进行了修订，推荐6个月以内采用1000 Hz探测音，6个月以上采用226 Hz作为探测音[5]。

2.1.2 声反射阈 婴幼儿进行声反射阈测定时，较耗时且配合困难，完成所有频率的声反射阈测试往往较难。2007年美国婴幼儿听力联合委员会形势指南中提到对于4个月以内的婴幼儿，不建议常规进行声反射阈测试[3]。这一建议在2018年国际共识（international consensus,ICON）共识中进行了补充，对于6个月以上的婴幼儿应常规进行同侧和对侧声反射测定，测定频率应至少包括500 Hz、1000 Hz、2000 Hz 3个频率[5]。

宽频声导抗作为一项中耳功能检测的最新技术已广泛应用于临床，但在婴幼儿听力联合委员会（joint committee on infant hearing,JCIH）声明和ICON共识中都再次提到，其在婴幼儿听力诊断评估方面的价值仍需要更多深入研究，可作为传统声导抗检测的补充，而不能替代。

2.2 耳声发射（OAE）

OAE主要用于评估耳蜗外毛细胞的功能，可以辅助鉴别蜗性和蜗后病变。目前用于临床听力诊断的OAE主要包括瞬态诱发性耳声发射（TEOAE）和畸变产物耳声发射（DPOAE）。TEOAE主要从定性方面进行诊断评估，反映耳蜗中频段1000～2000 Hz范围的耳蜗外毛细胞功能，测试时间较短。DPOAE测试的频率范围比TEOAE更宽，可以提供不同频率外毛细胞损伤的定量信息，反映高频4000 Hz及以上频段的耳蜗外毛细胞功能的敏感性更好，但对于低频区耳蜗外毛细胞功能，准确性欠佳[6]。哪种方法更具有优势，目前仍然缺乏高质量的研究文献证实[7]。

临床医师在对两者报告进行解读时，需要注意以下4点：（1）TEOAE通过，提示该频率的听阈等于或好于20 dB HL；（2）TEOAE未通过，表明听力损失超过40 dB HL或可能存在中耳病变；（3）对于听力为25～35 dB HL的新生儿，TEOAE可能通过，也可能不通过。（4）对于听力为25～60 dB HL的新生儿，DPOAE可能通过，但假阴性的概率会增加[8]。

在OAE检测过程中，由于患儿的本底噪声（打呼噜声、呼吸声或咳嗽声）、测试的环境噪声、探头的放置（松弛、抵住外耳道壁）、外耳道堵塞（耵聍、羊水胎粪等分泌物），以及患儿的中耳功能状态（奶水呛入中耳腔内、中耳气化不佳）都会影响测试的准确性和可靠性。因此，临床医生在解读报告时，当遇到某一频率OAE幅值降低或未引出时，不代表一定存在耳蜗毛细胞损伤或听力下降，应仔细评估，排除上述导致假阳性的问题，综合其它检查结果进行诊断。

2.3 电生理学检查

客观电生理学检查是婴幼儿及部分行为能力较差患儿进行精准听力评估的关键检查。目前应用较多的是听性脑干诱发电位（ABR）和稳态听觉诱发电位（ASSR）。

2.3.1 ABR 采用Click短声作为刺激声，短声为宽频刺激声，主要反映2～4 kHz频率范围的听力，频率特异性相对差，尤其是与低频和中频的相关性更差，无法评估低中频区域的听力情况[9]。2007年JCIH形势指南中指出频率特异性ABR（tone burst ABR，Tb-ABR）是1～3月龄婴幼儿听力诊断的金标准[3]。2018年ICON国际共识中再次提及并强调临床应常规进行Tb-ABR检测，以更好地进行各言语频率的听阈评估[5]。

Click短声刺激会产生行波延迟，听神经不能同步化，从而影响ABR波形分化及振幅。Chirp声可以很好地消除行波延迟现象，以获得更佳的波形振幅[10]。ICON推荐采用具有频率特异性的Chirp声进行ABR阈值评估[5]。临床上可以根据各自的条件进行选择，尚无研究表明哪种刺激声条件下的ABR检测具有更明显的优势和诊断价值。

短纯音（Tb）-ABR除了用于气导不同频率的阈值评估外，临床上同样可以进行频率特异性的骨导ABR测试，以检测不同频率是否存在气-骨导差现象。目前临床上主要采用骨导click刺激声进行骨导听阈评估，骨导click-ABR主要反映高频区域的骨导听力情况，而对于各类中耳病变或6个月内的婴幼儿来说，此时中耳主要以质量声抗为主，听力结果会表现为500 Hz和1000 Hz两个频率出现明显的气骨导差值，单纯用骨导click-ABR检查无法真实反映中耳病变。因此，建议在常规骨导click-ABR检测的基础上增加500 Hz或1000 Hz的骨导Tb-ABR检测项目，以更好地判断听力损失的性质，进而作出正确的疾病诊断，及时干预和预后评估。

2.3.2 ASSR 相比于传统的ABR，ASSR有更多优势，可以评估低频500 Hz至高频4000 Hz频率范围的听力情况，并且采用自动化公式计算，避免人为判读的误差。此外，可以对双耳不同频率同时进行检测，获得各频率的阈值，减少了测试时间。但ASSR阈值与真实听力的相关性，受患儿听力损失程度的影响，听力损失程度越轻，相关性越差[11]，并且不同频率ASSR反应阈与行为听阈的差值也不同。在500 Hz和4000 Hz频率，ASSR与纯音听阈的相关性较差[12]。此外，对于听神经谱系障碍综合征（auditory nerve spectrum disorder syndrome,ANSD）患儿来说，相关性更差。ASSR反应阈结果仅供临床参考，应该进行客观组合测试，明确诊断[13]。因此，在临床应用中，应结合患儿的实际情况，包括听力损失程度和病变性质，客观看待ASSR测试结果，不要过分依赖或看重这项结果。建议重度聋以下主要参照不同频率TB-ABR结果；对于重度至极重度聋患儿，如果TB-ABR引不出波形时，可参照ASSR测试结果。

2007年JCIH形势指南强调ASSR可作为一种客观检测方法的补充，用于婴幼儿的听阈评估，但不能取代OAE和ABR，尤其是对于存在高危风险因素的新生儿或ANSD患儿来说，ASSR阈值结果仅供参考，应进行客观组合测试，明确诊断[3]。

2.4 行为测听

行为测听可作为临床观察指标，交叉验证电生理学检测的结果，尤其是对于蜗后听神经病变。由于客观电生理学检查常无神经波形反应，当OAE未引出时，通过行为测听的方式，可以很好地辅助蜗后听神经病的诊断鉴别。在ICON共识中，推荐行为测听应常规纳入婴幼儿听力诊断评估中，并且与客观检查相互印证。推荐的不同年龄段行为测听的适用范围为:（1）6个月以下患儿采用行为观察测试；（2）6个月～24个月采用视觉强化测试；（3）2岁～5岁采用游戏测听。

由于婴幼儿行为能力的有限性，测试的阈值往往与客观电生理学检测结果存在较大的偏差，应结合患儿年龄进行结果准确性衡量，对于1岁以内患儿，行为测听结果只能作为参考；对于1～3岁患儿，可以作为较好的补充；对于3岁以上患儿，行为测听应成为评估各频率听阈精准的检测方法，可结合客观测试进行交叉验证。

3 全面的听力诊断评估，应组合不同测试项目

婴幼儿全面的听力诊断评估主要包括以下两大方面，听力损失的性质是感音性、神经性、传导性，还是混合性；听力损失的程度是轻度、中度、中重度、重度，还是极重度。单纯的某项听力学检测项目很难做到全面综合的听力诊断评估，应该进行不同测试项目的组合。

2007年JCIH形势指南[3]和新生儿听力筛查（newbone hearing screening，NHS）标准[4]中均提到，临床应常规进行声导抗、OAE检查，可采用气导Tb-ABR进行各频率听阈的评估。如阈值升高，则进一步行骨导Tb-ABR检测，以明确听力损失的性质和听力曲线的构型。全频段Tb-ABR检测耗时较长，不利于临床开展，儿童听力诊断评估国际共识专家推荐首次进行听力诊断检查时可结合气导Click-ABR和低频500 Hz气导Tb-ABR检测，可快速预估婴幼儿从低频（500 Hz）到高频（2000～4000 Hz）的听力曲线构型，是很好的听力测试组合方法。

上述基本组合测试应结合患儿的听力情况进行追加检查。可以从以下3点进行追加测试项目的选择：（1）如听力存在异常，应进一步完善常规的骨导ABR检测，必要时进行不同频率的骨导Tb-ABR测试，尤其是低频段；（2）如果骨导ABR显示为感音神经性听力下降，应结合患儿的听力损失程度选择追加项目，轻度至中-重度听力损伤推荐首选TB-ABR检查。由于低频区听力损失程度超过80 dB HL以上时，TB-ABR波形往往引不出，因此，追加项目推荐选择ASSR；（3）如果OAE引出且ABR无波形反应，但ASSR阈值较好，与ABR阈值明显失匹配时，应考虑蜗后病变的可能，追加项目应首选耳蜗微音器电位（cochlear microphonics,CM）。

原则上组合项目的选择，如患儿的行为能力可行的话，应该积极尝试行为测试，进行重度-极重度听力损失儿童的残余听力评估，尤其是对拟行人工耳蜗植入的患儿，不推荐在行ASSR检测时采用120 dB HL的高刺激声强进行残余听力检测，因为高强度的刺激声可能损伤耳蜗的残余功能。此外，条件允许的情况下可辅助进行言语测试。

4 关注听力学检查中的特征性波形对疾病诊断的价值

在进行电生理学检查过程中，特征性的神经反应波，对听力疾病的早期诊断起很好的提示作用。目前临床关注较多的主要是声诱发短潜伏期负反应波（acoustically evoked short latency negativeresponse,ASNR）和耳蜗微音器电位。

4.1 声诱发短潜伏期负反应波

ASNR是目前临床上较为关注一个神经反应波。大前庭导水管综合征（large vestibular aqueduct syndrome,LVAS）患儿ASNR的引出率较其它内耳畸形或无内耳畸形的听障儿童明显增高，引出率最高达70%以上，认为是LVAS特征性的听力学表现，ASNR出现要高度怀疑LVAS[14]。ASNR是在进行ABR检测时，在刺激声给出后3～5 ms出现的一个宽而深大的负向反应波，波形与ABR的I、III、V波形方向相反且潜伏期较短，故而命名。目前ASNR波形引出的判定标准，主要参照Murofushi等[15]的研究，符合以下几点考虑ASNR：（1）出现在强声刺激开始后的3～5 ms；（2）波形具有良好的重复性；（3）振幅＞0.05 uV；（4）随刺激声强的降低，振幅逐渐降低至消失，但潜伏期无明显延长，符合前庭起源的波形特征，在95 dB nHL时可引出清晰的ASNR波形，随着刺激声强度的降低，ASNR振幅减小，但潜伏期无明显延长[16]，如图1所示。

图1 ASNR波形图

当出现ASNR波时，临床医生更应该思考该负反应波的临床价值。LVAS的典型临床特征是突发性、波动性和渐进性听力下降，引起听力下降的常见诱因有剧烈的体育运动、外伤碰撞、感冒、用力屏气等。因此规避这些诱因并叮嘱家长密切关注患儿听力变化，出现听力下降时及时治疗，可以极大地减缓听力下降的进程。对于引出ASNR的患儿，临床医生应针对性地建议家属尽早完善影像学或基因学检查，明确存在LVAS，并进行正确的认知-行为干预指导。

4.2 耳蜗微音器电位

CM主要用于ANSD患儿的辅助诊断。对于出生时存在缺氧、核黄疸或入住新生儿重症监护病房史的患儿应组合听力学检查。如OAE幅值正常，但声反射阈未引出、ABR未引出可重复波形、ASSR反应阈与ABR反应阈不匹配或无法明确是否存在蜗后听神经病时，应密切关注CM。CM是一种能跟随刺激声波形的感受器电位，与刺激信号频率、极性相同，主要反映外毛细胞功能。临床较为简便的检测方法是使用ABR引导，通过分离疏波（R）和密波（C）引出的波形后相减，得到可能的“CM”波形，如图2所示。将插入式耳机的声管夹住，使声音信号不能传入耳道，再重复上述测试步骤，可发现分离出来的疏波（夹管R）和密波（夹管C）引出的波形较声管夹闭前不清晰，且相减后仍然无法复制CM波形，由此证明确系真实的CM反应。

图2 CM波形图

ANSD的诊断高度依赖听力学检查。2018年儿童听力语言诊断评估国际共识中对ANSD的诊断标准达成了以下4点共识：（1）常表现为双侧，听力损失程度从轻度至极重度不等；（2）在110 dB HL刺激声强下同侧和对侧声反射均不能引出；（3）OAE和CM大多数能引出，但ABR极度异常，表现为波形未分化，或幅值低矮且波形重复性差；（4）安静和噪声环境下的言语识别率差，尤其在噪声环境下。临床上并非所有ANSD患儿都会出现这些典型的听力学表现。一些患儿声反射阈、OAE、ABR、和CM均引不出，但ASSR确能引出明显的听阈，多在70～80 dB nHL，部分患儿可能阈值更低。当出现此类情况时，高度怀疑听神经病的可能，并推荐进行必要的基因学检查。此外，部分ANSD患儿在出生时OAE能引出，但随着年龄的增长，毛细胞逐渐凋亡，导致OAE无法引出，此时如果ABR和CM均未引出波形反应时，会极大增加听神经病的诊断难度。针对此类情况，一方面应密切询问患儿新生儿听力筛查史，询问家属患儿平时听声的反应情况，同时建议进行相关耳聋基因检查，尤其关注ANSD的相关基因。

5 基因学检查应成为常规检测项目

遗传因素是导致婴幼儿先天性耳聋的主要致病原因，约占先天性耳聋的65%。因此，基因学检查在婴幼儿先天性或迟发性耳聋的病因诊断方面，具有重要的价值，应推荐作为感音神经性耳聋致聋病因学检查的首选。导致耳聋的前10位致聋基因分别为Gjb2、STRC、SLC26A 4、MYO7A、TETCA、MYO15A、CDH23、USH2A、ADGRV1、WFS1，其中STRC拷贝数异常引起的基因缺失是导致单纯轻度-中度听力损失的常见原因[17]。全面的基因检测在评估新生儿耳聋方面具有以下临床价值：（1）可以提供病因学诊断，如在常染色体隐性遗传患者中，约有50%为Gjb2基因突变引起。SLC26A4基因突变是导致LVAS最常见的基因，OTOF基因是导致婴幼儿ANSD的主要致病基因等[18]；（2）可以预测耳聋的严重程度（轻度-重度）；（3）为综合症型耳聋诊断提供参考依据；（4）评估氨基糖苷类药物诱发耳聋的风险；（5）明确迟发性耳聋的致聋因素；（6）预测人工耳蜗植入效果。

对耳聋基因检查结果的评估方面应结合听力检查结果进行综合评估和指导。例如部分LVAS婴幼儿出生时听力筛查或客观听力诊断检查结果正常，但新生儿基因筛查却发现相关致聋基因突变和突变的位点。因此，结合基因学检查可以为进一步制订后期的听力干预和随访计划提供依据。

6 影像学检查的选择时机和必要性

影像学检测项目主要包括高分辨率颞骨C T（HRCT）和内听道MRI。对于1岁以内的婴幼儿不推荐首选HRCT进行听力相关疾病的辅助检查。1岁以内行颞骨HRCT检查会极大增加患儿以后罹患恶性肿瘤和其它疾病的风险[19]。此外，行MRI检查时产生的重复的高强度的本底噪声刺激也可能进一步加重或增加噪声性听力损伤的风险[20]。颞骨HRCT诊断的阳性率仅为30%，而内耳MRI检查的阳性率更低，为26%[21]。2016年国际儿童耳鼻喉科小组（international pediatric otolaryngology group，IPOG）共识中也提到原则上影像学检查不推荐作为早期听力诊断评估的必要项目，尤其是对于6个月以内的婴幼儿[22]。但对于听力学检查怀疑是LVAS的患儿来说，由于扩大的前庭导水管易引发波动性听力下降的风险，早期影像学检查可以明确LVAS的诊断，并据此进行正确的家庭认知-行为干预指导，对减缓听力下降的发生风险，具有积极的临床作用，推荐1岁以内首选MRI。

对于1岁以上的患儿，尤其是听力学检查表现为传导性或混合性听力损失的患儿，可根据诊断及治疗的需要，适当选择颞骨HRCT和/或内听道MRI检查，明确听力损失的可能病因和评估治疗效果。

7 重视对听力的近期和远期随访

婴幼儿的听力诊断评估是一个长期的随访过程。感音神经性听力损失的婴幼儿童在随访1年后，有47.4%的患儿出现了渐进性的听力下降。这些听力下降的患儿中，其中有近50%下降近20 dB。随访5年的结果显示，仍有56.4%存在进一步听力下降。因此，对于这些患儿应定期（3～6个月）随访听力，根据听力的变化进行必要的药物治疗和调整助听干预策略[23]。此外，对于cCMV感染患儿，尤其应该密切追踪其远期的听力变化。cCMV感染的患儿中30%在出生时会表现为感音神经性耳聋，在剩余70%的无症状cCMV感染患儿中，有14%的患儿在未来5年发展成感音神经性耳聋，另有25%则在18岁成年时才出现听力损失，表现为迟发性听力损失[24]。cCMV感染导致的感音神经性耳聋在听力损失的表型方面差异较大，从轻度至重度和极重度不等，也可出现渐进性波动性的听力下降。因此,及时的抗cCMV治疗可有效阻止感音神经性耳聋发生的风险。对于cCMV感染的患儿应制定严格的听力随访方案，建议1岁以内每3个月复诊一次；1～3岁每6个月复诊一次；4～6岁每年复诊一次。积极密切的跟踪随访能及时发现迟发性或进行性听力下降，并进行及时有效的助听干预，减轻听力损失造成的言语发育落后[25]。

对于出生时存在早产、缺氧、高黄疸及进入儿童重症监护室治疗等高危因素患儿，同样应加强远期的听力随访，推荐在3岁以内每年至少进行一次诊断性听力检查。对已经确诊存在听力损失的患儿，应每3～6个月随访评估一次[26]。

婴幼儿全面的听力诊断评估应涵盖系统的病史采集，精准的听力学检测，深入的基因学检查，以及适时的影像学辅助诊断。在全面综合的诊断评估后，要注重远期的听力随访，尤其是存在高危风险因素的患儿，一旦发现或怀疑存在听力损失，应及时进行全面的听力诊断评估和必要的药物或助听干预，使其获得正常或接近正常的言语语言和认知能力的发育，并最终融入主流社会。