单侧轻中度传导性听力损失对言语识别能力影响的临床观察

孙进 孙文浩，2 陈向平,3 陈建勇 张勤 杨军

单侧听力损失（unilateral hearing loss，UHL）或单侧聋（single-sided deafness,SSD）是非对称性听力损失的一种特殊表现，指听力较好侧耳0.5、1、2、4 kHz平均纯音听阈≤30 dB HL，较差侧为重度或极重度听力损失[1]。世界卫生组织2021年《世界听力报告》听力损失分级标准将单侧听力损失的定义为健侧耳的纯音听力阈值<20 dB，患侧耳≥35 dB，对单侧听力损失提出了新的概念[2]。近年来，单侧听力损失患者的总体发病率逐年升高，儿童单侧听力损失的发病率为0.1%～3%，成人的发病率相对较高，老年患者甚至可以达到18%[3]。

单侧听力损失对儿童的言语和语言发育以及认知能力产生不利影响[4,5]。单侧听力损失儿童言语识别达到同龄健听孩子的一致水平需要更高的信噪比（2.5～8 dB）[6]。此外，单侧听力损失同样会影响儿童的声源定位能力,正常儿童的定位误差在4°～6°[7]，而对于中重度单侧听力损失儿童的定位误差可达28°[8]，影响儿童出行安全。中重度单侧听力损失患者双耳听觉效应的丧失导致其在噪声环境下的声源定位能力及言语识别能力相较于正常人有明显降低[9]。重度单侧听力损失在噪声环境下的言语识别阈值高于正常人[10]。许多单侧聋患者报告自己存在明显的沟通困难，对工作生活产生负面影响[11]。

本研究通过正常人模拟轻度、中度单侧传导性听力损失听力损失，进行自身对比、准确反映轻中度单侧听力损失对言语识别的影响，更好地帮助患者理解自身情况，以提升患者对于干预方式的依从性。

1 研究方法

1.1 研究对象

选取18～35岁健听者为研究对象，纳入标准：①近期无耳科疾病史；②耳镜检查外耳道及鼓膜无异常；③226 Hz鼓室声导抗图为A型（静态声顺值在0.3～1.6 ml）；④纯音听阈测试双侧气导250～4000 Hz平均听阈（pure tone average,PTA）<20 dB HL。符合纳入标准者20例，男14例，女6例，平均年龄23.15±3.50岁。左侧PTA=4.81 dB HL，右侧PTA=6.19 dB HL。

1.2 模拟方法

所有受试者统一以右耳为模拟耳，轻度单侧听力损失的模拟采用海绵耳塞[10]（3MTM-1100-防护耳塞）。耳塞剪短一半，保留前部，将其前端塞在耳道的第二处狭窄，用耳样膏将耳塞后的耳道及耳甲腔填满，以模拟中度单侧听力损失。

1.3 测试材料及设备

噪声环境中的言语识别测试采用普通话噪声下言语测试（mandarin hearing in noise test,MHINT），共12个句表，每张句表包含20个短句，每句10个字。短句材料均选用日常用语，各句表符合难度一致性标准[12]。测试采用由首都医科大学附属北京同仁医院与美国House耳科学研究所合作开发的BLIMP（bilateral implant test system）软件系统[13]。使用笔记本电脑运行Otometrics和BLIMP软件，言语及噪声信号由其内置声卡经音频转接头转接到Conera纯音听力计的外接刺激信号端口。给声方式采用校准过的外置音箱。为模拟实际日常面对面交流场景，音箱放置位置选择0°入射角，距受试者前头颅正中距离1米处。所有测试对象分别在3天分次完成未堵耳前正常、轻和中度单侧听力损失情况下的测试，所有受试平均完成时间约2小时。

1.4 测试方法

1.4.1 纯音测试 选用CONERA纯音听力计，在符合国家标准的隔声屏蔽室内使用GB/T16296.1-2018国标法对受试者进行纯音听力测试。

1.4.2 安静环境下言语测听方法 固定言语级识别率（speech recognition score,SRS）测试：固定声级在日常交谈通常的65 dB (A)[14]播放1张完整的测试表，共计20句，每句10个字，计算言语识别率。

言语识别阈值（speech recognition threshold,SRT）：MHINT测试，选择固定言语级模式，起始声级为好耳PTA+20 dB；播放两个测试项若全部正确，以-5 dB降低声级，直至全部错误；在全部错误的声级上播放一张句表，软件计算识别率，若＞50%则继续降低5 dB，若＜50%则升高5 dB。将得出的50%正确率最接近的声级采用线性内插法计算安静下的SRT。

1.4.3 噪声环境下言语测试 噪声中SRT测试采用信噪比（signal-noise ratio,SNR）表示，使用BLIMP软件，起始信噪比SNR=0 dB，言语声级固定65 dB (A)；播放一个测试项，若全部正确，以-4 dB降低声级；若出现错误，以4 dB增加声级；播放20句句子，计算言语识别阈值[12]。

固定信噪比言语识别率测试方法为：设置信噪比SNR=5 dB，SNR=0 dB，SNR=-5 dB，模拟日常环境中不同情况下的信噪比[12,15]，测试者对受试者所附属的字按照顺序逐一对照测试材料，对的字进行勾选，错的不勾选，播放1张完整的测试表，共计20句，每句10个字，计算言语识别率。

1.5 统计学方法

选用SPSS 21.0进行统计学分析，对20个受试者的数据进行分组，言语识别阈值均用dB (A)表示，言语识别率均用百分数表示，由软件给出数据精确到个位。采用单因素方差分析3种听力损失程度患者安静或噪声情况下的言语识别阈值、言语识别率差异。采用LSD-t检验进行多重比较，P<0.05为差异有统计学意义。本次实验数据均满足方差齐性。

2 结果

正常组与模拟单侧传导性听力损失各组的听力情况见图1，模拟轻度单侧听力损失的PTA=34.93 dB HL，模拟中度单侧听力损失的PTA=47.77 dB HL。

图1 正常组与模拟单侧听力损失组纯音听阈

各组在安静和噪声环境中的言语识别测试结果见表1。

表1 安静和噪声环境中的言语识别测试结果（n=20）(±s)

表1 安静和噪声环境中的言语识别测试结果（n=20）(±s)

正常组轻度单侧听力损失组中度单侧听力损失组安静SRT (dB)20.70±3.1120.50±1.9123.00±2.04噪声SNR (dB)-3.20±1.84-2.46±1.07-1.25±1.24 SNR=5 dB (%)99.40±1.5398.80±2.3198.80±2.65 SNR=0 dB (%)95.50±4.5592.20±4.5392.10±5.59 SNR=-5 dB (%) 63.80±8.3057.85±7.5348.20±8.47

2.1 安静环境中的言语识别表现

在安静环境中，本组受试者模拟轻度、中度单侧传导性听力损失在言语声级固定为65 dB(A)时的言语识别率均为100%，表明在安静环境中，如果言语声级响度足够，仅凭健侧耳也能获得足够的言语识别效果。

SRT主效应显著（F=6.623，P=0.003），多重比较结果见表2，正常组和轻度单侧传导性听力损失组均与中度单侧传导性听力损失组的言语识别阈值存在显著差异，正常组与轻度单侧传导性听力损失组的言语识别阈值无显著差异。这表明在安静环境下，轻度单侧传导性听力损失患者的言语识别阈值没有出现明显下降，而中度单侧传导性听力损失患者出现了下降。

表2 不同听力组安静环境下言语识别阈值多重比较

2.2 噪声环境下言语识别结果

噪声环境下言语识别SNR主效应显著（F=9.566，P<0.001）。多重比较结果见表3，正常组和轻度单侧传导性听力损失组分别与中度传导性单侧听力损失组的言语识别阈值存在显著差异；正常组与轻度单侧传导性听力损失组的言语识别阈值无显著差异。结果表明中度单侧传导性听力损失相较于轻度单侧听力损失以及正常人，在噪声中的言语敏感度下降。

表3 不同听力组噪声环境下SNR 的多重比较

SNR=5 dB（F=0.490，P=0.615）和SNR=0 dB（F=3.101，P=0.053）时各组的言语识别率主效应不显著。表明在SNR≥0 dB时，轻度、中度单侧传导性听力损失患者的言语识别率没有显著下降。SNR=-5 dB下的言语识别率结果显示主效应显著（F=18.847，P<0.001）。多重比较结果见表4，正常组分别与轻度、中度单侧传导性听力损失组的言语识别率存在显著差异，轻度单侧听力损失组与中度单侧传导性听力损失组的言语识别率存在显著差异。

表4 不同听力组信噪比SNR=-5 dB 下的言语识别率的多重比较

3 讨论

以往研究更多关注重度、极重度单侧聋患者的言语识别情况，本研究关注的对象是轻度、中度单侧听力损失患者。临床中难以获得单侧聋患者发病前的情况，无法对比发病前后的言语识别能力来反映单侧听损的影响。本研究采用正常人模拟轻度、中度单侧传导性听力损失，通过自身对比，准确反映单侧听力损失对言语识别的影响。同时为表现单侧聋患者日常生活中不同交流环境中的言语识别情况，在SNR=-5 dB、0 dB、5 dB时测试被试的言语识别率。

本研究发现，安静环境下，言语声级在日常交谈声级65 dB(A)，轻中度单侧听力损失受试者的言语识别率与正常人无异，但中度单侧听力损失受试者的言语识别阈值显著升高。说明在安静环境中，正面言语声源无头影效应影响且言语声强度足够的情况下，凭借听力正常一侧耳言语识别率不会显著下降。但中度单侧听力损失由于缺少双耳中枢放大效应，识别阈值会有显著升高[16]。这一结果支持了Asp等[10]对于模拟轻度、中度单侧听力损失患者在安静环境下的言语识别阈值好于噪声环境下的观点。

在噪声环境中，本研究结果表明中度单侧传导性听力损失的言语识别信噪比相较于轻度单侧听力损失以及正常人明显升高，轻度单侧传导性听力损失患者阈值相较于正常人无明显变化。中度单侧传导性听力损失在噪声环境中SNR升高，主要是因为受试者的双耳整合效应功能受损。当同一声信号同时到达双耳时，传入的信号经中枢整合后强度叠加，能提高人耳的敏感度，双耳相比于单耳，听阈至少改善3 dB[16]。单侧听力损失患者双耳收到的声音信号强度并不一致，中枢对两侧信号整合无法达到最佳程度的叠加，因此在接近听阈的刺激声强度下，患者的言语识别能力会有显著下降[17]。轻度单侧听力损失噪声环境中SNR没有显著升高可能提示双耳整合效应损失在单侧听损达到中度时会有所表现。

固定信噪比在SNR=5 dB和SNR=0 dB时，轻、中度单侧传导性听力损失受试者的言语识别率相较于正常人差异不显著，表明轻、中度单侧传导性聋患者在聆听环境较理想（信噪比较高）情况时，在日常交流时正面言语信号声源情形中，言语识别没有显著下降。当SNR=-5 dB时，轻度、中度单侧传导性听力损失患者的言语识别率相较于正常人显著下降，中度单侧传导性听力损失相较于轻度单侧听力损失下降更显著。说明了在较为嘈杂的交流环境中，特别是言语强度低于噪声强度时，轻、中度单侧传导性听力损失患者存在交流困难问题[11]。这是因为双耳静噪效应的损失，使得单侧听力损失的患者无法利用双耳间信号的时间差和强度差以及双耳信噪比的差别，通过中枢系统的分析整合提高言语信号信噪比，从而提高言语识别能力[17,18]。本研究结果符合WHO世界听力报告中对单侧听力损失言语识别的描述[2]，在日常对话和听讲座时存在障碍。并且证明即使是轻、中度单侧听力损失也会出现噪声中言语识别能力下降。本研究结果与王梦等[19]对于听力尚可满足日常生活需要的单侧听力损失患者可以选择不干预的观点有差异。

综上所述，轻度和中度单侧传导性听力损失患者在安静环境及噪声环境中的言语识别能力显著降低，尤其在噪声环境中表现较差，对其沟通能力产生负面影响。堵塞外耳道产生的传导性听力损失偏向高频听力下降，与临床中常见的由中耳病变造成的低频下降传导性听力损失略有不同。0.5～2 kHz平均听阈可以预测言语识别阈值SRT，低、中频率的听阈对言语识别有重要意义[20]。因此临床中常见的低频下降单侧传导性耳聋患者在实际生活中的言语识别表现可能更不乐观。应当为该群体选择合适的听力干预方式。

本研究存在一定的局限性。通过阻塞听力正常的受试者单侧外耳道以模拟轻、中度单侧听力损失，因此研究的结果只能反映单侧传导性听力损失，而在临床中更多的患者是感音神经性单侧听力损失。在后续研究中，将纳入临床中传导性和感音神经性单侧听力损失患者，将分等级研究不同类型听损的言语识别是否存在差异。