音乐治疗的应用领域（四）——认知症领域的音乐治疗

王索娅 于菓

认知症的医学命名即痴呆症(dementia)。痴呆症源于拉丁语词根demens，意思是精神错乱。虽然“痴呆症”一词从13世纪开始使用，但医学界在18世纪才有关于该病的报道。在19世纪，痴呆症患者被认为应该得到精神病专家的医疗护理，老年痴呆症成为一种医学疾病。随后，神经病理学的进展使其分裂成不同的神经病理学状态。1906年，首个阿尔茨海默病例被报道，1位患有痴呆症状的50岁妇女去世后，研究者在她的大脑中看到了显微镜下的斑块和缠结，被称为该病的特征。与此同时，Oskar Fischer研究了老年人的大脑，也看到了斑块和缠结。这两个文献进一步加深了人们对阿尔茨海默病的理解[1]。

有关痴呆症的去污名化工作从来没有停止，认知症这一名词就是痴呆症去污名化运动的产物。目前，全球约有5500万人患有认知症，中国约有1400万患者。认知症与其他疾病不同，大部分认知症是不可逆的，对于认知症患者，主要以日常照护与康复相结合。音乐治疗干预有助于提高认知症患者的生活质量及幸福感，使其回忆记忆，战胜抑郁情况，同时延缓该疾病进程。

1 什么是认知症

认知症是一种由导致神经细胞丢失而损害大脑的疾病引起的多种高级皮质功能紊乱综合症，多发于老年人群，但其伴随的认知功能衰退现象并不属于正常衰老。认知症有很多种类，最多的两种是阿尔茨海默病和血管性痴呆，阿尔茨海默病（alzheimer's disease，AD）是最常见的一种认知症，其特征在于大脑中的淀粉样斑块和蛋白缠结的异常堆积使神经元间失去联系，最终导致神经元细胞死亡。阿尔茨海默病是一种退行性大脑病变，它会慢慢破坏一个人的记忆、学习、推理、判断、交流和日常活动能力。随着病程的进展，个体也可能经历人格和行为变化，如焦虑、猜疑或激动，以及妄想或幻觉等精神行为症状。血管性痴呆是另一种常见的认知症，是由于大脑神经细胞血流量减少所致。阿尔茨海默病和血管性痴呆可能同时存在，称为混合性痴呆。导致认知症的其他原因包括额颞部痴呆、路易体痴呆、克雅氏病和帕金森病[2]。

2 认知症领域的音乐治疗

1992年，音乐治疗被添加到《美国老年人法案》中，成为一项预防性健康服务，法案提出应优先考虑提供音乐治疗服务，以满足老年人的特殊需求，并提高其生活质量。近年来，作为认知症的非药物干预疗法，音乐治疗越来越受欢迎。音乐对认知症有不可忽视的积极影响。在音乐治疗临床工作中，治疗师可使用音乐帮助维持或提高认知症患者的身体、心理、社交和情感功能水平。同时，音乐被用作感官和大脑的刺激物，维持甚至改善认知症患者的认知功能和生活质量。

音乐治疗主要针对认知症的两类症状进行干预：（1）认知功能衰退；（2）部分精神行为症状（behavioral and psychological symptoms），如抑郁、焦虑、激越、妄想、社交回避、游走、睡眠障碍及日落综合症等。音乐治疗在认知症领域的干预目标是：（1）促进记忆唤起；（2）提高积极情绪；（3）提高生活的掌控感；（4）促进情绪表达；（5）促进社交互动；（6）提高环境感知能力等。接受式音乐治疗对认知症的精神行为症状效果显著，互动式音乐治疗对认知症的认知能力有积极影响[3]。

2.1 延缓认知功能衰退

认知症表现出的记忆力、注意力、思维逻辑能力等认知功能衰退是不可逆的。通过针对性的音乐互动干预，治疗师可以调动人的各个脑功能区，延缓脑功能衰退[4]。音乐的记忆网络与传统的颞叶记忆网络是分开的，在疾病进程中，音乐记忆是相对不受疾病破坏的部分记忆。因此，治疗师利用患者音乐记忆中的内容，把音乐作为一种提示，唤起个体非自愿的自传体记忆，这种特定的记忆将引发积极的情绪反应。

这种“现实定向”技术可用于为定向能力障碍的认知症患者传达与其周围环境一致的信息。例如，通过音乐治疗师设计特定的包含听觉、视觉、触觉的音乐互动体验，促进个体对当下环境的感知，或通过歌曲改编，帮助个体记忆日期、人名、地名等信息。类似的音乐体验有助于个体与周围环境建立联结，增强认知症患者的环境感知能力。

互动式音乐治疗能够改善认知症患者的整体认知能力[5]。此外，音乐作为一种大脑的超级刺激物，能够广泛地激活多个脑区。音乐治疗师设计的互动性音乐体验可涉及听、唱、看、奏多种形式的参与性互动，大脑中的许多功能脑区被调动起来。

针对认知症患者的认知功能干预技术可以使用部分神经音乐治疗（neurologic music therapy，NMT）技术，如音乐记忆训练（musical mnemonics training，MMT）、音乐定向力感知训练（musical sensory orientation training，MSOT）、音乐注意力控制训练（musical attention control training，MACT）、音乐执行功能训练（musical executive function training，MEFT）等。

2.2 满足社会心理需求，提升人格体验

认知症患者存在一定程度的间断性自我意识[6]。虽然晚期认知症患者会失去对环境的感知能力，不知道当下周围环境中发生的事情,从而失去个人身份，没有人格色彩，但这并不代表其失去了自我意识。他们能够意识到自己的记忆力变差，脑子变笨，失去了原有的身份，产生一系列情绪问题，如抑郁、焦虑、自我否定等。即使是晚期认知症患者也存在社会心理需求。

音乐治疗师可通过提供有组织、有设计的治疗干预，满足患者的社会心理需求，利用各种音乐元素及干预方式设计音乐互动体验，满足认知症患者的社会心理需求（舒适、依恋、包容、职业、身份和爱），达到提升认知症患者人格体验的目的[5]。例如，通过音乐合唱队或小组乐器合奏等形式,促进积极、成功的音乐体验，成功的经历会增加自尊感和满足感。此外，治疗性歌唱是一种非常有潜力的干预手段，涉及社交、情感、认知和身体功能的参与[7]。通过歌唱的方式演唱著名歌曲或具有个人意义的歌曲，可以打破社交孤立，满足患者的心理社会需求。

2.3 提供社会交往机会，满足表达需求

随着认知症患者认知功能逐渐丧失的还有个体的社交互动能力。当认知症患者的语言功能慢慢丧失，个体基本表达和被理解的需求变得非常强烈[5]，严重影响该个体的社会交往能力。当认知症患者的社会心理需求得不到满足时，该个体会产生恐惧、悲伤和愤怒等情绪问题，进一步产生精神行为症状。以人为本照护理念认为，认知症的精神行为症状（如激越）是对未被满足的社会心理需求的暗示和传达[5]。因此，音乐治疗师需要为认知症患者创造在安全环境下的表达机会及能力范围内的社交互动机会，运用积极互动（如协助、支持和认可）满足患者的社会心理需求。这种干预理念可以用在任何音乐治疗中。如治疗师可以利用音乐作为媒介，帮助患者与其配偶进行有意义的互动交流，或在音乐治疗小组环境中使用歌曲达到促进互动与交流，刺激、调节并促成对话的目的。唱歌作为一种声音的表达，对于认知症患者来说是一种基础的音乐交流。此外，歌曲演唱可以创造良好的氛围和愉悦感。

音乐治疗能有效减缓言语和语言功能退化。基于节奏与词语搭配的练习可以提高语言流畅度。虽然语言功能会随认知症的进展慢慢丧失，但大部分认知症患者仍然能够演唱或哼唱喜爱的歌曲。因为大脑的左右半球都会对音乐进行处理，音乐可以作为一种工具，以言语无法达到的方式接触语言[8]。通过音乐宣泄的情绪能够很大程度满足认知症患者的表达需求。音乐治疗可以缓解认知症患者的孤独感，帮助其释放特殊记忆，与亲人建立联系，表达其他交流方式无法表达的情感和感受。

2.4 缓解精神行为症状，提高生活质量

音乐治疗被认为是最能缓解认知症精神行为的非药物疗法[2]。音乐可以降低皮质醇的压力水平，帮助认知症患者调节情绪状态，减少激越和焦虑[6]。涉及聆听音乐的音乐治疗在减少精神行为症状方面有更为显著的效果[2]，使用患者喜好的音乐能有效提高其积极情绪，降低焦虑情绪和激越行为的发生率。治疗师可以为认知症患者提供接受式音乐治疗，根据其喜好提供现场演奏或已录制的个体喜好音乐。在临床操作中，音乐治疗师可根据患者状态，灵活调整音乐治疗的干预方式。歌曲选择、音乐回忆唤起、歌唱、乐器演奏等方式都能够激发愉快的记忆并有效减少焦虑情绪。治疗性歌唱，著名歌曲可建立结构的稳定性或作为唤醒调节的手段；具有个人意义的歌曲能够了解自己的情绪，打破社会孤立，满足音乐治疗参与者的心理社会需求。

总之，无论是接受式音乐治疗还是互动式音乐治疗，对认知症的精神行为症状都有明显的积极影响[9]。个性化音乐聆听作为一种接受式音乐治疗相较于互动式音乐治疗实施难度较低，养老院或日托机构可以尝试根据患者的音乐喜好为其制作个性化的音乐清单，以耳机播放的形式对认知症患者提供音乐治疗服务。

在认知症照护领域中，音乐治疗可以发挥重要作用，此外，音乐治疗师的加入也可以很大程度上减轻认知症照护团队的压力。音乐应被视为认知症患者的必需品而非奢侈品，音乐治疗师可确保高水平地发挥音乐的效用。因此，音乐治疗越来越多地被运用于国内外认知症临床照护中。