微创经后路腰椎椎间融合术治疗退行性腰椎滑脱症的临床疗效分析

杨健胜 吴焯鹏 关万宁 吴溢峰

（开平市中心医院骨科，广东江门 529300）

随着社会人口老龄化发展，腰椎退行性变如腰椎滑脱症已经成为严重影响人们健康的疾病[1]。腰椎滑脱症是导致脊柱外科患者明显腰腿痛的常见原因之一[2]。治疗腰椎滑脱症常用的方法有经椎间孔腰椎间融合术（transforaminallumbar interbody fusion,TLIF）和经后路腰椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）这两种手术方法[3]。PLIF剥离椎旁肌的范围比较大，导致患者产生长期的后遗症和影响最终结果[4]。然而，TLIF 只是切除单边的关节突关节，远离硬脊膜降低了硬脊膜破裂和神经损伤的可能[5]。虽然TLIF 在临床上得到广泛应用[6]，但PLIF 亦有其独到之处，尤其是在严重椎管狭窄和需要复位滑脱椎体的情况下能发挥重要作用。随着临床手术技术的日新月异、精益求精，微创经后路腰椎椎间融合术（minimally invasive surgery-posterior lumbar interbody fusion,MIS-PLIF）是最近几年在传统的TLIF 和PLIF 基础上发展起来的较新颖的脊柱融合术。其经皮椎弓根钉可以减少椎旁肌的牵拉和剥离，腰椎肌力恢复更快，术后卧床时间更短[7]。本研究拟与传统PLIF 对比，以评价MIS-PLIF治疗退行性腰椎滑脱症的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①患者意识清楚且生命体征平稳，符合《临床诊疗指南》（骨科分册）标准；②经影像学检查确诊为退行性腰椎滑脱症；③单节段腰椎Ⅰ、Ⅱ度滑脱；④既往无腰椎手术史。排除标准：①有髋关节、骨盆或下肢疾病或临床表现；②有腰椎感染、退行性侧弯、肿瘤等疾病；③术后出现严重非手术引起的其他疾病并发症。

本研究经开平市中心医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究对象

依据纳入和排除标准选择2017年1月至2018年6 月开平市中心医院收治的退行性腰椎滑脱症患者40例。按照随机数字表法随机分为两组，每组各20例，分别行MIS-PLIF（MIS-PLIF 组）和传统PLIF（PLIF 组）治疗。MIS-PLIF 组20 例患者中，男8例，女12 例，年龄51～80 岁，平均年龄（62.5±10.5）岁，病程范围2～8 年，平均（6.4±3.3）年，腰椎节段：L4 为6 例，L5 为14 例。传统PLIF 组20例患者中，男6 例，女14 例，年龄53～78 岁，平均年龄（64.4±10.2）岁，病程范围2.5～9 年，平均（6.9±5.2）年，腰椎节段：L4为5例，L5为15例。

1.3 手术方法

1.3.1 MIS-PLIF：患者全身麻醉后取俯卧位，常规消毒铺巾。在健侧经皮穿入椎弓根螺钉，采用C型臂X线机透视确认穿刺针及椎弓根螺钉的位置正确（图1A、B）。患侧经椎旁肌入路，在扩张通道辅助下直视责任节段，切除滑脱椎体一侧椎板和下关节突，松解受压神经根（图1C、D），用神经剥离子保护硬膜囊及神经根，潜行切除椎管黄韧带。在椎间隙内依次插入融合器试模，逐步增加椎间隙高度，松解粘连，然后插入椎间融合器试模维持椎间隙的高度，L5 椎体的螺钉拧至固定，钉尾朝向人体脚端，上好健侧椎弓根螺钉的连接杆，拧紧L5 椎体螺帽，然后再拧紧L4椎体的螺钉帽，复位滑脱的椎体及健侧椎间孔的矢状径，置入椎间融合器（图1E、F）。同上法在患侧经皮穿入椎弓根钉，上好连接杆，拧紧螺帽，松开健侧L4椎弓根钉螺帽，再次拧紧，再松开患侧L4 椎弓根钉螺帽，再拧紧，如此反复2～3次，透视确定钉棒及融合器位置良好；最后冲洗后内置引流管，逐层缝合切口（图1E～I）。

图1 MIS-PLIF手术简要步骤

1.3.2 传统PLIF：患者全身麻醉后取俯卧位，常规消毒铺巾。取后正中切口，切开皮肤、皮下组织、棘上韧带，剥离两侧椎旁肌肉，显露椎板及关节突；以人字嵴顶点为椎弓根进针点制备钉道，攻丝后拧入螺钉；咬骨钳咬除滑脱椎体棘突、大部分椎板，切除增生的黄韧带和骨赘，松解椎管及神经根管减压；保护硬膜囊及神经根，切除椎间盘和软骨终板，置入大小合适的椎间融合器，安放钛棒，撑开、复位、固定，透视到达理想效果；加压并拧紧各螺帽，透视确定钉棒及融合器位置良好；最后冲洗后内置引流管，逐层缝合切口。

1.4 随访及观察指标

记录两组患者术中出血量、手术时间、术后引流量、卧床时间及住院总时间。术前、术后3 d、1个月、3 个月、6 个月和12 个月记录两组患者腰痛、腿痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）和Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）。同时记录两组患者术后并发症发生的情况及术后椎间融合情况。采用Suk 标准判断椎间融合状况：①坚固融合：植骨与椎体间有连续骨小梁，伸屈侧位椎体活动度小于4°；②可能融合：植骨与椎体间连续骨小梁显示不清，伸屈侧位椎体活动度小于4°；③未融合：未见连续骨小梁，融合区有间隙或骨小梁显示不清，伸屈侧位椎体活动度大于4°，所有椎间融合牢靠。术后止痛药的使用按照WHO 的镇痛指南[6]进行（Ⅰ级非阿片类药物，Ⅱ级弱阿片类药物，Ⅲ级强阿片类药物）。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行统计学分析。计量资料经统计学分析均符合正态分布，以表示。采用χ2比较两组患者计数资料的差异；采用t检验比较两组患者计量资料的差异；采用方差分析比较患者手术前后各个时间点计量资料的差异，进一步组间两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

两组患者年龄、性别、病程、腰椎节段差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较（n=20）

2.2 两组患者围手术期相关指标比较

与传统PLIF组患者比较，MIS-PLIF组患者术中出血量、术后引流量更少，卧床时间、住院总时间更短，且差异均有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者围手术期相关指标比较（n=20，）

表2 两组患者围手术期相关指标比较（n=20，）

2.3 两组患者手术前后腰痛、腿痛VAS评分及ODI比较

术后3 d、1个月、3个月、6个月和12个月两组患者腰痛、腿痛VAS评分均较术前降低，ODI均较术前升高，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3～5。

表3 两组患者手术前后腰痛VAS评分比较（n=20，，分）

表3 两组患者手术前后腰痛VAS评分比较（n=20，，分）

注：△P＜0.05，与术前比较

表4 两组患者手术前后腿痛VAS评分比较（n=20，，分）

表4 两组患者手术前后腿痛VAS评分比较（n=20，，分）

注：△P＜0.05，与术前比较

表5 两组患者手术前后ODI比较（n=20，，%）

表5 两组患者手术前后ODI比较（n=20，，%）

注：△P＜0.05，与术前比较

术前两组患者腰痛、腿痛VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d、1 个月、3 个月MIS-PLIF 组患者腰痛VAS 评分低于传统PLIF 组患者，ODI 高于传统PLIF 组患者，且差异均有统计学意义（P＜0.001）；术后6个月、12个月两组患者腰痛VAS 评分、ODI 差异均无统计学意义（P＞0.05）。而术后两组患者腿痛VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3～5。

2.4 两组患者术后并发症发生和融合情况

两组患者术后均椎间融合。MIS-PLIF组患者术后并发症发病率较PLIF 组患者低[10.0%（2/20）vs5.0%（1/20）]，但差异无统计学意义（χ2=4.68，P＞0.05)。见表6。

表6 两组患者术后并发症情况（n=20，例）

3 讨论

腰椎滑脱症是一种导致腰背部或下肢显著疼痛的常见脊柱疾病[8,9]。腰椎的稳定性是在体位改变和负荷的情况下维持脊柱直立，并使四肢得以活动的重要因素[10]。维持腰椎稳定性的肌肉包括腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌腰方肌、躯干后部的多裂肌和盆底肌肉[11]。特别是当人体移动和调整躯干平衡时，多裂肌和腹横肌比其他肌肉都更先活动。相似的，双侧腹内斜肌是维持脊柱侧向稳定性和弯曲能力的重要因素。根据滑脱的原因，腰椎滑脱症可以分为5 种类型。退行性腰椎滑脱症是一种老年人关节突关节炎和关节重建的发展结果[12]。关节炎和黄韧带变弱，可能导致椎体的滑脱[13,14]。外伤性腰椎滑脱是罕见的，它是由除了峡部以外的椎弓急性骨折造成的[15]。病理性腰椎滑脱症与转移性病灶或骨代谢性疾病对椎体后部结构的破坏有关。这种滑脱在骨的Paget病、肺结核、巨细胞瘤和肿瘤骨转移中可见报道[16]。发育不良性腰椎滑脱症是一种先天性的腰椎滑脱，它是因为腰骶部的发育畸形，导致细小、功能不全的关节突关节而引起的。因为关节突关节和椎间盘都还处于退变早期，所以腰椎峡部裂滑脱是年轻成年人的一种获得性疾病，在大多数情况下，保守治疗都能取得良好的治疗效果[17]。对成年人腰椎峡部裂造成的滑脱进行手术治疗较进行功能锻炼的保守治疗能更好地缓解疼痛和改善症状[18]。

严重的腰椎滑脱症的治疗以手术治疗为主，多采用开放减压的手术方式[19]，随着手术技术及工具的进步，脊柱外科微创手术的应用越来越广泛[20]，本课题组尝试将微创技术应用于腰椎滑脱症的手术治疗上，观察相关的临床效果。经皮置入椎弓根螺钉、通道辅助下椎管减压椎间融合等技术已经成为脊柱外科的常规技术并有良好的效果。利用微创技术进行滑脱复位无疑是一个挑战，传统的手术方法为腰椎滑脱进行松解和复位已不是易事，MIS-PLIF如何达到此效果呢？为达到良好的治疗效果，本课题组认为需要遵守滑脱复位的原则并有一定的技巧：在MIS-PLIF手术中，除了切除滑脱椎体患侧的椎板，还要切除下关节突，必要时切除上位椎体椎板，松解患者受压的神经根，潜行切除椎管的黄韧带。经皮椎弓根钉是万向或者单摆螺钉，同时本组利用螺钉这个特性进行复位。如上面方法里面所述，从患侧进行椎间盘切除及椎间隙松解、减压，在椎间隙内插入大小合适的融合器试模，此时在健侧置入经皮椎弓根螺钉并上棒固定，逐步增加试模高度同时松开上位椎弓根钉螺母，试模置入后再拧紧，撑开椎间隙到合适高度，在椎间隙植入自体骨并置入融合器。在这个过程中，下位椎体的螺钉拧至固定，钉尾朝向人体脚端，这样处理的好处是对上位椎体起到提拉复位作用，同时置入大一号的试模，反复多次逐渐松解复位，这过程中对滑脱椎体起到了向上和向后的两个作用力，增加复位的力度。在患侧经皮穿入椎弓根钉，上好连接杆，拧紧螺帽，松开健侧上位椎弓根钉螺帽，再次拧紧，再松开患侧上位椎弓根钉螺帽，再拧紧，如此两侧轮流反复2～3 次，复位滑脱的椎体及健侧椎间孔的矢状径，从而达到滑脱复位、减压的效果。

本研究结果显示，MIS-PLIF 组患者卧床时间、住院时间、引流量均小于PLIF组患者，术后3 d、1个月、3 个月VAS 评分、ODI 均明显优于PLIF 组患者。PLIF组患者手术入路采用从棘突向两侧剥离椎板至关节突表面的多裂肌，术后患者出现明显腰部乏力，术后卧床时间为（3.0±0.6）d，出血量为（194±64）ml，而MIS-PLIF 组则经皮置钉，从肌肉间隙入路，避免了大范围剥离肌肉，保留了肌肉与脊椎附着，缩短了卧床时间，为（1.5±0.5）d，出血量减少，为（105±49）ml。术后3 d、1 个月、3个月两组患者腿痛VAS评分差异无统计学意义，手术效果相当，而同期PLIF组患者腰痛VAS评分均高于MIS-PLIF 组患者，且差异均有统计学意义（P＜0.001），疼痛的主要原因是创口疼痛。此外，单侧椎板保留能够阻挡创面瘢痕的长入避免造成新的压迫。由此可见，减少椎旁肌肉剥离可以减少出血，降低术后创口的疼痛，有利于患者早期下地活动，促进疾病康复，创面的缩小并没有增加手术时间和影响术后疗效。这种方法大大的减少了软组织的损伤并利于术后腰部肌力的恢复，为患者顺利康复提供良好的条件。本课题组认为，对这种类型的腰椎滑脱症，MIS-PLIF是一种理想的选择。

本研究也有局限性，在受试人群上的手术方法和方法间的差异或许已对结果产生了影响，这需要更多的病例去证明。现阶段本课题组使用这种技术对腰椎滑脱症进行复位的病例并不多，难以利用大样本的或临床对照试验来比较各种手术方法的差异性。但这种方法是一种理想的选择，可以让患者快速康复。