基于理论指导的经皮冠状动脉介入术后自我管理行为干预研究进展

杨奕婷，朱雪娇

（杭州师范大学医学部护理学院，浙江 杭州 310016）

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)能快速缓解患者冠状动脉狭窄情况，是快速、有效治疗冠心病的技术之一[1]。但PCI术后预后与患者的自我管理行为密切相关，不良的自我管理相行为会促使心血管不良事件的再次发生，严重影响患者的预后和生存质量[2]。国内相关研究显示，PCI术后患者自我管理行为普遍处于较低水平[2-3]。WHO倡导专业医护人员指导冠心病患者改善其自我管理行为，以提升与健康相关的指标及生活质量[4]，且理论指导下的自我管理干预更易达到预期的效果[5]。本研究旨在回顾国内外冠心病PCI术后自我管理行为干预中常用的理论及其应用研究，以期为护理人员选择合适、有效的PCI术后患者自我管理理论提供参考和借鉴。

1 PCI术后自我管理行为的相关概念

自我管理行为是指个体监测和管理自身疾病，采取改变生活行为的方式，从而改善自身疾病状态、促进自身健康的一种行为能力[1]。提高患者的自我管理行为有助于提升其生活质量及改善预后[4]。冠心病PCI术后患者的自我管理行为包括合理饮食、戒烟限酒、身体活动、控制体质量、疾病自我监测、治疗依从及情绪管理等一系列需要患者长期坚持的行为[2]。

2 PCI术后自我管理行为研究中的理论应用现状

国内外冠心病PCI术后自我管理行为干预研究中常用的指导理论有跨阶段理论模型、授权理论、健康信念模式等，本文重点归纳上述3种理论指导的干预研究内容及方法。

2.1 跨阶段理论模型跨阶段理论模型（transtheoretical model of behavior，TTM），强调个体行为改变分为前意向、意向、准备、行动和维持5个阶段[6]。Fernandez等[7]将跨阶段理论模型结合动机激励支持法，由护士、家庭医师组成的动机性访谈小组对50例患者的3种冠心病危险因素（戒烟、缺乏运动和脂肪摄入）实施每2周1次、持续6周的干预，包括院内面对面动机性访谈与发放健康风险手册、院外3次支持性电话随访、书写自我监测健康日记，结果患者的自我管理效能得到提高。Östbring等[8]由经过培训和考核的临床药师对干预组234例患者于出院后第3、10个月实施2次面对面动机性访谈，第1次主要集中了解患者对服用药物和疾病的担忧、风险等，并共同解决影响其服药依从性或生活质量的问题，持续60 min；第2次主要指导患者前往初级保健机构进行随访，并根据患者的需求及信念调整干预方案；最终干预组患者的服药依从性、服药信念、健康指数及心脏生活质量均优于对照组（P＜0.05）。李林等[9]研究由4名具有高级职称的护士及1名医师组成动机性访谈团队，以行为改变的五个阶段为框架，分别于出院前、出院后第1、6、12、24个月对100例干预组患者进行每2周1次、每次30～60 min的分阶段动机性访谈，并通过微信公众平台每周推送相关资讯、进行24 h在线答疑，结果干预组患者的自我管理行为总分及各维度评分均高于对照组（P＜0.05)，生活质量各维度评分、出院后2年内心血管不良事件发生率及再次支架置入术情况均优于对照组（P＜0.05）。其他相关研究也报道采用类似动机性访谈结合电话随访形式及五阶段干预内容进行干预[10-13]，其中还融入患者亲友参与及监督、建立医院-家庭双重监督系统，弥补了该理论中缺乏社会因素支持的不足。经总结，跨阶段理论模型指导的冠心病PCI术后各阶段自我管理干预重点及措施，见表1。

表1 跨阶段理论模型指导的冠心病PCI术后自我管理干预实施内容

2.2 授权理论授权理论是以自我决定和自主支持理论为框架，指专业人员在充分认识疾病环境信息和患者个人需求的基础上，理解、认同患者的感受，为患者提供有意义的自我管理信息后，患者个人做出自由的行为选择[15]。授权包括确定问题、表达情感、设立目标、制订计划及结果评价5个步骤[16]，通过发展患者内在潜力，使其积极参与疾病恢复过程，提高其自身健康负责感及自我管理行为[17]。Kärner等[18]研究对83例PCI术后干预组患者实施基于授权的问题式学习自我管理面对面交流会，共干预13次、每次2 h、为期1年，研究结束前由干预护士组织焦点小组访谈，收集患者的自我护理信念、分享在研究期间生活方式改变的经历，随访1年及3年后，干预组患者的赋权能力、自我效能、各项生理指标（血压、BMI、血糖、血脂等）及不良心血管事件发生率均较对照组改善（P＜0.05）。鲍本霖等[19]考虑到中青年冠心病患者比老年患者自身健康意识及关注度低、依从性较差[20]的特点，将92例18～59岁的中青年患者进行随机分组，选择授权理论指导下行为改变动机的健康教育手段进行干预，由研究者对干预组患者（n=48）实施入院时及出院前1d的集中授课和小组讨论（每次约40 min）、院内2～3次的一对一授权教育（每次20～30 min）、1～2次的出院后每月电话随访，持续干预6个月，最终干预组患者出院后6个月的健康促进生活方式、自我管理能力、自我效能感总分均高于对照组（P＜0.05）。漆红梅等[21-22]研究的干预形式也为集体联合一对一授权教育，同时还组织病友分享讨论，充分调动患者的主动性，实现同伴支持，最终患者在自我管理能力、自我效能感及各项生活指标方面均得到了改善（P＜0.05）。经总结，遵循授权理论的冠心病PCI术后自我管理实践的5个步骤及具体干预实施内容，见表2。

表2 授权理论指导的冠心病PCI术后自我管理干预实施内容

2.3 健康信念模式健康信念模式是最早运用于个体健康行为解释的理论模式[23]。该模式以认知理论、需要动机理论和价值期望理论的心理学理论为基础，强调个体期望、感知、信念等对行为的主导作用，有健康信念就可有效地干预健康行为，主要包括感知到疾病的易感性、感知到疾病的严重性、感知到采取行动的益处、感知到采取行动可能遇到的障碍及自我效能5个核心内容[24]。健康信念模式着眼于在健康教育干预的过程中树立患者的健康信念，以促使患者形成及巩固健康行为。韩会等[25]对67例患者进行从入院第2天开始、每天1次、每次30 min的健康信念模式干预，并在出院后每月进行2次、每次30 min的为期6个月的入户随访，最终干预组患者的自我管理行为总分及自我效能均高于对照组（P＜0.05）。宋新娜[26]的研究中，由护士对39例干预组患者进行住院期间不定时的健康信念教育，均遵循健康信念感知、健康相关行为感知及强化健康信念的干预内容，出院后每月进行家庭访视。王宏等[27]研究分别在术后第1、3、5周进行健康信念教育，最终患者的健康信念、自我护理能力、生活质量及各项生理指标均有所提高及改善。总结健康信念模式指导的冠心病PCI术后自我管理干预实施内容，见表3。

表3 健康信念模式指导的冠心病PCI术后自我管理干预实施内容

3 PCI术后自我管理行为研究中的理论应用分析

3.1 干预者资质未明确干预者是否具有培养患者内在动机、明确自身健康的责任并充分树立自我管理的信心和信念，会对干预效果产生重要的影响[30]。如在跨阶段理论应用过程中，以其为框架的动机性访谈作为一种综合性的心理干预技术，需要干预者具备丰富的访谈经验和专业技巧[14]。国外相关研究介绍了干预者的培训及考核方法，同时设立专人或机构督导干预过程，以保证干预的规范性和质量[7-8,11]。但国内研究较少明确实施干预者的资质和培训考核标准，对过程的质量控制有待加强。因此，各研究在实施基于理论指导的冠心病PCI术后自我管理行为干预前，应强化干预者的专业化培训及干预能力测评，从而可提高研究干预的质量。

3.2 评价指标选择有待完善患者自我管理行为改变及维持具有复杂性及时效性，决定了其干预效果评价指标应为多维综合、动态连续的指标体系[31]。目前，相关研究的效果评价指标多为自我管理能力、自我效能、生活质量、服药依从性、情绪、生理指标（如血脂、体质指数、出院后心血管不良事件发生情况、非计划入院率）等。国外结合指导理论，针对患者自我管理行为改变这一要素开发的测评工具呈多样化发展趋势[32]，目前已有如行为改变阶段问卷、授权量表等成熟的评价工具，而我国部分研究者使用的自制评价工具尚缺乏权威，且适合国内冠心病患者行为改变阶段、授权能力等的相关测评工具仍需进一步探索。国外研究在自我管理干预与随访结束后1年内进行持续跟踪，分阶段观察患者自我管理干预的长期效果，并灵活运用过程性指标（如患者行为改变阶段动态评估）与结果性评价指标相结合进行综合性效果评价[8,11]。而国内相关研究的评价多为短期效果（主要为6个月内）及结果性评价，对于自我管理干预的长期、动态性效果有待进一步研究和验证。有研究者指出，在患者行为改变的评价中，可应用PRECEDE-PROCEED模式等，综合过程性评价（过程可操作性和可用性、实施的执行性和质量等）、影响因素评价（外界环境、政策、患者个体知识、态度等）和结果性评价等进行多维度、多层次、连续性的综合效果评价，以提高研究评价的有效性[31]。因此，今后研究者在开展基于理论指导的冠心病PCI术后自我管理行为干预时，可综合过程性、结果性评价指标深入探讨冠心病PCI术后患者自我管理行为的干预效果及动态变化，对提高冠心病PCI术后患者自我管理行为干预质量具有较好的借鉴意义。

3.3 干预方式及应用范围有待完善国内冠心病PCI术后自我管理干预研究中的干预方式较为单一，多为院内教育联合院外电话随访形式，可借鉴国外如“在线健康社区”“焦点小组”等[33]多样化的干预形式，强化患者自我管理行为改变观念的同时，提供社会及信息支持。与此同时，国内外各研究应用范围中，鲜见以社区或居家为核心的PCI术后患者的自我管理干预研究。社区和家庭支持是减少医疗资源浪费的有效途径，也是患者行为干预和健康恢复不可或缺的组成部分[34-35]。目前，社区和家庭主导的冠心病自我管理行为干预存在滞后性，如何利用政策扶持转变社会意识形态、提升社区工作者的专业资质、实施家庭信息化管理支持，全面实现医院-社区-家庭联动，值得进一步深入研究。因此，今后关于开展冠心病PCI术后自我管理行为干预研究时，可进一步丰富研究干预形式、将干预对象辐射至社区冠心病PCI术后患者，可惠及更多的冠心病PCI术后患者的健康。

3.4 理论应用可进一步综合优化目前，国际上已有众多成熟的自我管理相关理论，各理论由不同内涵和理念发展而来。因此，掌握理论实际适用人群、应用领域及优缺点等是理论应用的基础。本研究重点讲述的3个理论均以患者为中心，强调患者与医护人员的平等、合作关系，通过协助及引导患者作出自我行为管理改变。但这也存在一定的不足，如刘甜等[36]对跨理论模型中行为改变阶段时间划分的准确性提出质疑，部分理论忽略了社会环境及个体影响因素等对行为改变的影响。今后研究者可鉴于单一理论应用的缺陷，将多种理论联合使用，如基于健康行为改变整合理论等，融入个体障碍感知因素及干预中动态性要素分析，促进冠心病PCI术后患者自我管理行为的持续改善。

4 小结

本文介绍了冠心病PCI术后自我管理行为的相关概念，综述了冠心病PCI术后自我管理行为干预研究中常用的跨阶段理论模型、授权理论、健康信念模式3个理论及其应用现状，并提出理论应用研究中存在的如干预者资质、评价指标的选择、干预方式及应用范围、指导理论综合化方面仍有待于进一步研究验证，旨在为研究者选择适合的理论及其应用方案以提高冠心病PCI术后患者的自我管理水平提供借鉴。