基于奥马哈问题分类系统的社区老年糖尿病足患者居家访视评估表单构建

姚冲华，曾 洁，王红玉，曾满琴

（上海市徐汇区大华医院，上海 200237）

我国糖尿病患者的数量呈逐年递增趋势，成人2型糖尿病的患病率已达9.7%～11.6%，糖尿病成为继肿瘤、心血管疾病之后第3大威胁人类健康的慢性非传染性疾病[1-2]。糖尿病足作为糖尿病常见的并发症，其发病率高、致残率高、愈合时间长，严重影响患者的生活质量[3]。由于糖尿病足病程长、难治愈，多数患者须回到社区继续接受相关治疗。虽糖尿病患者居家访视的相关研究较多，但目前随访多侧重于流行病学调查，形式以电话随访为主，内容宽泛缺乏特异性，且缺乏有针对性的随访评估系统。奥马哈系统（Omaha System,OS）是美国奥马哈家访护士协会以社区护理为基础发起的、由相关组织批准和认定的一种护理程序和标准化护理实践分类系统，包含问题分类、干预、效果评价3个系统[4]，该系统已被运用于多个领域[5-7]。本研究以奥马哈问题分类系统为理论框架，通过Delphi专家咨询法构建社区老年糖尿病足患者居家访视评估表单，旨在为社区护士准确获取患者主要护理问题并给予有针对性的护理措施提供参考依据。

1 方法

1.1 成立研究小组研究小组由工作10年以上的相关工作人员组成，包括护理硕士研究生导师1名、社区护理专家3名、临床伤口护理专家2名、社区伤口专科护士3名及内分泌科医师1名。

1.2 编制专家咨询问卷参照谭晓青等[8]制订的基于奥马哈系统的居家访视评估表单，通过文献查阅结合随访对象的年龄特点、文化属性、理解力及疾病特点等，研究小组通过头脑风暴法对原有条目进行了修改，删除了“哀伤”“性”等指标，增加了“足部皮肤”“血糖监测”“足部护理”3个二级指标，初步形成了以奥马哈问题分类系统为框架的社区老年糖尿病足患者居家访视评估表单，包含一级指标4项、二级指标37项。据此编制专家咨询问卷，包括3部分内容：研究的背景、目的、意义、奥马哈系统简介，问卷的填写要求、回收方式和截止时间；包括工作单位、职务、职称、年龄、学历、工作年限及研究方向等专家一般信息，以专家自评为主的专家判断依据和熟悉程度[9]；初步构建的社区老年糖尿病足患者护理问题评估体系各指标，采用Likert 5级评分法请专家对各项指标进行重要性赋值（5=非常重要，4=很重要，3=比较重要，2=一般，1=不重要）。

1.3 选择咨询专家本着权威性、代表性、自愿性的原则，遴选出15名咨询专家。遴选标准：糖尿病临床护理、社区护理及相关领域工作≥10年；本科及以上学历；中级及以上技术职称；对本研究有较高的积极性，能及时反馈咨询结果。15名咨询专家来自上海市3所三级甲等医院、1所二级综合性医院及6家社区卫生服务中心，专家年龄30～59岁，本科学历9名（60.00%）、硕士及以上6名（40.00%），主管护师10名（66.67%）、副高级职称2名（13.33%）、正高级职称3名（20.00%），资深伤口及糖尿病专科护士5名（33.33%）、社区护理专家8名（53.33%）、老年护理专家2名（13.33%）。

1.4 实施专家咨询于2020年7—10月实施专家咨询。第1轮专家咨询采用电子邮件或现场发放回收的形式进行，问卷回收时限为4周。第1轮专家咨询问卷回收后，研究小组在2周内整理汇总咨询结果，以指标重要性赋值均数≥3分、变异系数≤0.3为指标保留标准[10]对指标进行修改后形成第2轮专家咨询问卷，第2轮专家咨询时附上第1轮咨询分析结果。2轮专家咨询结束后，专家意见基本趋于一致，形成最终的社区老年糖尿病足患者居家方式评估表单。

1.5 统计学方法所得数据录入Excel 2017并采用SPSS 20.0进行统计分析。专家积极系数用问卷回收率表示；专家权威系数（Cr）为专家对问题熟悉程度和对各项指标判断依据的算术平均值，Cr＞0.70即认为咨询结果可靠[11]；专家意见集中程度使用指标重要性赋值均数来表示，指标重要性赋值均数越高说明指标越重要；专家意见协调程度采用Kendall’sW检验得出，肯德尔协调系数取值范围为0～1，数值越大表示专家意见协调性越高[12]，肯德尔协调系数0.3～0.5为可接受范围[13]，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极系数、权威系数、意见集中程度及协调系数第1轮专家咨询发放问卷15份，回收15份，有效问卷回收率为100.00%，有8名专家提出建设性的意见；专家判断系数为0.813、熟悉系数为0.702、权威系数为0.758；一级指标重要性赋值4～5分、二级指标重要性赋值3～5分；肯德尔协调系数为0.295（χ2=168.20，P＜0.01）。第2轮专家咨询发放问卷15份，回收15份，有效问卷回收率为100.00%；专家判断系数为0.843、熟悉系数为0.749、权威系数为0.796；所有指标重要性赋值均数均＞3.5，变异系数均＜0.3；肯德尔协调系数为0.352（χ2=167.35，P＜0.01）。

2.2 社区糖尿病足患者护理居家访视表单的确定第1轮专家咨询后做了如下修改。①一级指标：重要性赋值均数均＞4.0、变异系数均＜0.3，说明专家普遍认同一级指标体系，故未作修改。②二级指标：有专家指出，“社会心理问题”下中的“灵性”不符合中文表达习惯，建议将其改为“宗教信仰”，经研究小组讨论后予以采纳。③二级指标具体内容：“足部皮肤”下的具体内容中，有专家提出将糖尿病足的创面部位、大小、瓦格纳分期进一步明确，研究小组讨论后予以采纳；有专家提出在二级指标“口腔卫生”中增加“假牙不合适”“口腔异味”的选项，经小组讨论后采纳专家意见。第2轮专家咨询专家意见趋于一致，即结束咨询。经过2轮专家咨询后，最终形成一级指标4项、二级指标37项的社区老年糖尿病足患者居家访视评估表单，见表1。

表1 社区老年糖尿病足患者居家访视评估表单

3 讨论

3.1 社区老年糖尿病足患者居家访视评估表单的科学性从问卷的回收率和专家对问卷的反馈来看，所选择的专家对本研究较有兴趣，给予了较大的关注与支持。遴选研究领域具有代表性、积极性和权威性的专家是德尔菲专家咨询法成功的关键。本研究主要研究内容为社区居家访视，故在遴选咨询专家时涵盖了社区护理专家；考虑到糖尿病足专科性较强，咨询专家也选择了较高比例的伤口及糖尿病专科护士，从专家组成结构上确保此次研究结果的科学性和严谨性。专家权威系数代表预测精度，专家权威系数越高则其预测精度越高。本研究第2轮专家咨询的专家权威系数为0.796，说明本次研究的预测精度较高。第2轮专家意见协调系数高于第2轮，说明专家对居家访视评估表单条目的认同趋于一致。上述各项指标均表明本研究专家咨询方法较科学、结果较可靠。

3.2 社区老年糖尿病足患者居家访视评估表内容分析奥马哈系统起源于美国社区护理实践，是国外社区使用最广泛的标准术语之一[14]。2010年香港理工大学黄金月等[15]将奥马哈系统应用于社区护理实践，并认为该系统是社区护理中进行科学研究的有效工具，可用于识别不同疾病患者的健康问题。本研究对象为社区老年糖尿病足患者，既有社区慢性疾病患者的共性问题，也有其疾病相关的个性问题。糖尿病足患者通常会出现下肢感觉、神经异常并引发足部问题。有研究显示，糖尿病周围神经病变是患者再发溃疡的独立预测因素[16]。因此，糖尿病足患者足部皮肤评估应是社区护士居家随访的重点内容。对社区老年糖尿病足患者进行足部皮肤系统的评估，有利于判断糖尿病足患者伤口的预后，有助于社区护理人员及时发现老年糖尿病足患者的问题并尽快进行转诊或进一步处理。本研究构建的社区老年糖尿病足患者居家访视评估表单包括环境问题、社会心理问题、生理问题和健康行为相关问题4个一级指标，且4个一级指标在第1轮专家咨询时得到了专家的认可，说明该居家访视表单的框架能够起到全面居家访视评估的目的。本研究在“健康行为相关问题”部分，增加了“血糖监测”及“足部护理”2个二级指标，也是针对糖尿病足患者特有的随访评估条目。血糖监测对糖尿病足患者的重要性不言而喻。如糖尿病患者血糖波动大，创面不易愈合，病程延长；足部护理不恰当，易导致新溃疡的发生，加重患者及其家庭的负担。社区护士通过该居家评估表单，

能全面评估患者全身及局部的情况，及时发现老年糖尿病患者的关键问题并给予针对性的健康教育，以纠正患者不良的行为习惯等，促进老年糖尿病足患者的疾病转归。糖尿病属于慢性终身性疾病，其病情的发展和控制不完全依赖医疗技术水平和药物的使用，而更依赖于患者的重视程度和自我管理水平，科学、规范、全面的居家访视评估有利于社区护理人员及时发现患者的护理问题，从而有针对性地纠正其不良生活习惯，尽早采取干预措施，防止病情恶化。

4 小结

本研究结合糖尿病足患者的自身特点，以奥马哈问题分类系统为框架，构建了包括一级指标4项、二级指标37项的社区老年糖尿病足患者居家访视评估表单，该表单可以帮助社区随访护士较全面、准确地评估社区老年糖尿病足患者现存和潜在的护理问题，从而为后续制订护理计划、开展护理干预措施提供依据。但本研究尚未对表单的临床应用效果、使用便捷性、患者及护理人员满意度等方面进行验证，后期仍需根据表单的使用情况进一步完善。