右美托咪定联合地佐辛在老年患者经皮椎体后凸成形术中的应用

孙梅 顾仕贤 王庆宝 曾嵘 毛菇 龚晓毅 郭冬冬 陶莹 陶秀婷

我国逐渐进入老龄化社会，导致骨质疏松性椎体压缩骨折的发生率日益增加，造成脊柱畸形、腰背疼痛。临床多选择经皮椎体后凸成形术（PKP）进行治疗。目前，PKP 手术时多采用局部麻醉，但是单纯的局麻镇痛效果并不完全，术中疼痛出现率可高达82%，甚至超过术前疼痛程度。穿刺进针时、球囊扩张以及注入骨水泥时患者疼痛难忍，导致术中血压升高、心率增快［1］，造成应激反应；同时，由于手术中长时间采用俯卧位，体位的不舒适也导致了患者的应激反应，对于老年患者来说更容易诱发心脑血管意外。

右美托咪定（Dex）因独特的兼具镇痛和镇静作用且不抑制呼吸的特点，应用于PKP 术中可有效减轻患者的疼痛和焦虑，控制应激反应的发生。但是，输注时间过长、用量过大，可造成低血压、心动过缓［2］。地佐辛是对呼吸抑制较小的强效阿片类镇痛药，与Dex 联合使用可以增强局部麻醉效果，减少焦虑，有很好的镇痛、镇静效果［3］。我们在老年患者的PKP 手术中联合使用Dex 和地佐辛，取得了很好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在我院行PKP 手术的老年患者40 例，全部患者均为单椎体骨折，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。患者随机分为两组：Dex（D1）组和Dex＋地佐辛（D2）组，每组20 例。D1 组男1 例，女19 例，年龄65～82 岁，平均（73.8±4.7）岁，其中胸椎4 例，腰椎16 例；D2 组男3 例，女17 例，年龄66～81 岁，平均（74.2±4.5）岁，其中胸椎3 例，腰椎17 例；两组基本资料相比无统计学差异（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，全部患者及家属均知情同意。

排除标准：①患者拒绝参加，或存在精神方面疾病，以及交流障碍者；②术前存在窦性心动过缓，心率（HR）小于60 次／min、窦房阻滞、房室传导阻滞者；③存在严重的肝肾疾病、恶性肿瘤、严重高血压、糖尿病控制不理想者，以及合并冠心病、支气管哮喘、COPD、脑梗死等严重心脑血管疾病者；④术前使用β 受体阻滞剂者；⑤BMI≥28.0 kg／m2的肥胖患者。

1.2 方法

所有患者术前禁食6 h，禁饮2 h。入室后常规监测无创血压、ECG、SpO2，鼻导管吸氧，3 L／min，同时开放上肢静脉用于补液，输注乳酸林格液500 mL。D1 组静脉给予Dex，0.4 μg／kg，10 min 泵注完毕，然后患者改为俯卧位，继续给予Dex 0.2 μg／（kg·h）维持麻醉至术毕；D2 组静脉给予Dex，0.4 μg／kg，10 min 泵注完毕，然后患者改为俯卧位，静脉注射地佐辛0.05 mg／kg，再以Dex 0.2 μg／（kg·h）维持麻醉至术毕。两组患者术中均进行麻醉效果、生命体征监测以及不良反应的记录，若术中出现VAS 评分＞3 分或Ramsay 评分＜2 分，则追加Dex 0.2 μg／kg（泵注5 min），同时适当加快Dex 输注速度。若术中出现低血压（MAP 降低超过基础值20%）、心动过缓（HR 减慢低于45 次／min），则给予麻黄碱、阿托品处理，适当补液，适当降低Dex 输注速度。两组患者均在手术开始关闭皮肤时停止泵注Dex。

1.3 观察指标

观察给药前（T0）、给药后10 min（T1）、穿刺针进针时（T2）、球囊扩张时（T3）、注入骨水泥时（T4）、关闭皮肤时（T5）的平均动脉压（MAP），以及HR、SpO2、VAS 评分、Ramsay 评分，并记录术中呼吸抑制（SpO2低于93%大于10 s）、心动过缓、低血压、恶心呕吐等不良反应发生情况。

Ramsay 评分：1 分，烦躁不安；2 分，清醒、安静、合作；3 分，嗜睡但反应较为敏捷；4 分，浅睡眠、可唤醒；5 分，入睡、反应迟钝；6 分，深睡、无反应。

VAS 评分：0 分，无痛；1～3 分，轻度疼痛、可以忍受；4～6 分，中度疼痛、尚可忍受；7～10 分，剧烈疼痛、难以忍受。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的MAP、HR、SpO2 和VAS 评分及Ramsay 评分

如表1 所示，两组患者在T0、T1、T3 时的MAP、HR、VAS 评分、Ramsay 评分无统计学差异（P＞0.05）；T2、T4、T5 时的MAP、HR、VAS 评分、Ramsay评分差异显著（P＜0.05）；两组患者在T0～T5 时的SpO2无显著差异（P＞0.05）。

表1 两组不同时间点的MAP、HR、SpO2、VAS 评分、Ramsay 评分（n＝20）Table 1 MAP，HR，SpO2，VAS score and Ramsay score of the two groups at each time point（n＝20）

2.2 两组不良反应发生率

D2 组出现恶心、心动过缓各1 例，不良反应发生率10.00%；D1 组出现呼吸抑制1 例，心动过缓4例，低血压3 例，不良反应发生率40.00%；两组差异显著（P＜0.05）。

3 讨论

老年患者中因骨质疏松等导致的椎体压缩性骨折较为常见，临床上多以PKP 手术进行治疗。该术式具有创伤小、效果好、安全性高等优点，术后腰背疼痛缓解率超过90%，脊柱畸形可得到不同程度的恢复［4－5］。PKP 手术多采用局部麻醉，对患者生理功能影响小，术后恢复快，可减少因全身麻醉带来的肺不张、肺部感染等并发症，并有利于术中及时发现手术可能导致的脊髓损伤。但是，PKP 术中采用局部麻醉的镇痛效果并不理想，术中患者因疼痛而呻吟、扭动，影响手术操作，并可造成老年患者产生应激反应，增加了发生心脑血管意外的风险。使用Dex 可减少疼痛和焦虑，控制应激反应。但是，单纯使用Dex 不足以抑制PKP 术中的疼痛，其镇痛效果不如瑞芬太尼［2］，且可导致患者术中心动过缓、低血压等。但Dex 更加安全，不抑制呼吸。

Dex 是α1、α2－肾上腺素受体激动剂，对α1、α2受体的激动比例为1∶1 620［6］，对α2 受体具有高选择性和特异性，主要激动脑和脊髓的α2 受体，抑制神经元放电，发挥镇静、镇痛和抗交感效应［7］。该药对呼吸影响很小，大剂量使用也不会导致呼吸抑制，且镇静状态下患者容易被唤醒［8］，目前已广泛应用于各类区域麻醉下的镇静。但是，该药物使用剂量过大、输注时间过长可导致心动过缓、低血压的发生，在老年患者（＞65 岁）中发生率更高，研究显示有46%～60%的老年患者出现过度镇静［9］。KIMOTO 等［10］认为，老年患者低剂量使用Dex 即可提供足够的镇静深度，本研究中所有患者均采用低剂量Dex 作为初始剂量。

地佐辛是强效阿片类镇痛药，部分激动μ 受体和К 受体［11］，同时和去甲肾上腺素转运体和血清素转运体相互作用，抑制去甲肾上腺素和5－羟色胺的再摄取，以发挥镇痛作用，成瘾性小［12］，对呼吸抑制轻，主要用于各类手术麻醉以及术后镇痛［13］。研究显示，该药与Dex 联合使用可增强臂丛神经阻滞的麻醉效果，不会造成过度镇静和呼吸抑制，患者生命体征更加平稳［14］。

本研究结果显示，两组患者在T0、T1、T3 时的MAP、HR、VAS 评分、Ramsay 评分无明显差异（P＞0.05）；在T2、T4、T5 时的MAP、HR、VAS 评分、Ramsay 评分差异显著（P＜0.05）；在T0～T5 时的SpO2无显著差异（P＞0.05）。D2 组不良反应发生率10.00%，明显低于D1 的40.00%（P＜0.05）。上述结果表明，Dex 联合地佐辛，可使患者术中生命体征更加平稳，未发生需要药物干预的低血压和心动过缓，术中Ramsay 评分2～3 分，患者处于较舒适状态，联合用药并没有导致深度镇静，没有发生严重呼吸抑制。相反，D1 组有1 例发生呼吸抑制，为82 岁女性，系深度镇静后口咽部组织松弛造成气道梗阻，SpO2降低至91%，经拍打叫醒并通过指令性呼吸才使SpO2恢复正常。该病例提示我们，对于高龄患者，为了追求镇痛效果而单纯较大剂量使用Dex 可能会引发气道问题而导致缺氧，用药过程中要保持警惕，维持气道通畅。D1 组在T2 时刻穿刺针进针达骨膜过程中有8 例患者诉胀痛不适，VAS 评分4～6 分，予以缓慢追加Dex，同时调高输注速度为0.4～0.6 μg／（kg·h），此后无明显不适，安静接受手术至术毕。但是，D1 组患者呼吸抑制、低血压、心动过缓发生率较高，均为增加剂量者，提示老年患者PKP 术中单独低剂量使用Dex 时镇痛效果并不理想，为了追求镇痛效果单纯增加Dex 输注剂量可能会造成过度镇静，引发气道梗阻、心动过缓、低血压，存在呼吸和循环系统抑制的风险。联合使用小剂量阿片类镇痛药（如地佐辛），麻醉效果会更好。

综上所述，Dex 联合地佐辛用于老年患者PKP术中，可强化局部麻醉效果，同时具有良好的镇静作用，可有效控制应激反应，联合用药使Dex 副作用减少，血流动力学更加稳定，安全性更高。