针刺运动疗法及NMES对痴呆伴吞咽障碍患者舌骨运动速度及吞咽功能的影响观察

刘莹莹　　陈丹阳　　符雅萍　　朱靖

[關键词] 针刺疗法;NMES;痴呆;吞咽障碍;才藤分级;吞咽功能

[中图分类号] R743          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）15-0013-06

Observation on the effect of acupuncture exercise therapy and NMES on hyoid movement speed and swallowing function in patients with dementia and dysphagia

LIU Yingying   CHEN Danyang   FU Yaping   ZHU Jing

Rehabilitation Department， Enze Medical Center Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Linhai   317000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of acupuncture exercise therapy and neuromuscular electrical stimulation （NMES） on the hyoid movement speed and swallowing function of patients with dementia and dysphagia. Methods A total of 123 inpatient dementia patients with dysphagia in our hospital from November 2015 to June 2019 were selected. According to the intervention plan， they were divided into control group A， control group B， and combination group， with 41 cases in each group. On the basis of routine training， the control group A took NMES， the control group B took acupuncture exercise therapy， and the combination group took NMES+acupuncture exercise therapy. The watian drinking water test classification， dysphagia severity scale， hyoid movement （upward， forward） speed， swallowing function score （SSA）， clinical efficacy， and satisfaction with intervention effect of the three groups were calculated. Results （1）The Watian drinking water test classification of the three groups after two weeks and four weeks of intervention was lower than that before treatment， and the Watian drinking water test classification of the combination group was lower than that in the control group A and control group B （P<0.05）. （2）The dysphagia severity scale in the three groups after 2 and 4 weeks of the intervention was higher than that before the intervention， and the dysphagia severity scale of the combination group was higher than that in the control group A and the control group B （P<0.05）. （3）The speed of hyoid bone upward and forward movement in the three groups after 2 weeks and 4 weeks of intervention was faster than before intervention， and the hyoid bone movement speed of the combined group was greater than that of the control group A and the control group B （P<0.05）. （4）The SSA scores of the three groups after 2 and 4 weeks of intervention were lower than those before intervention， and the SSA score of the combination group was lower than that of the control group A and control group B （P<0.05）. （5）The total effective rate of the combination group after 2 weeks and 4 weeks of intervention （73.17%， 92.68%） was higher than that of the control group A （53.66%， 73.17%） and the control group B （51.22%， 73.17%） （P<0.05）. （6）The intervention satisfaction of the combination group （95.12%） was higher than that of the control group A （75.61%） and the control group B （78.05%） （P<0.05）. Conclusion The application of NMES and acupuncture exercise therapy in patients with dementia and dysphagia can effectively improve the swallowing function of the patients， speed up the movement of the hyoid bone， and improve patient satisfaction.

[Key words] Acupuncture therapy; NMES; Dementia; Dysphagia; Dysphagia severity scale; Swallowing function

吞咽障碍在痴呆患者中较常见，随人口老龄化形势加剧，痴呆发病率持续增高，以致痴呆伴吞咽障碍患者不断增多[1-2]。既往临床用于痴呆伴吞咽障碍的干预措施较多，包括运动想象疗法、常规吞咽训练等，取得一定效果，但整体效果仍与临床预期存在差距[3-4]。近年来神经肌肉电刺激（Neuromuscular electrical stimulation，NMES）及针刺运动疗法在痴呆伴吞咽障碍中应用价值得到普遍关注，其中NMES主要是利用低频脉冲电流刺激肌肉，以此达到促进吞咽反射目的[5-6]。针刺运动疗法为中医重要治疗方式，其有机结合针灸及康复训练，通过穴位刺激和主被动运动促使患者功能康复[7]。但当前临床关于针刺运动疗法及NMES联合应用价值的研究较少，因此，本研究初次联合上述两种干预措施，探讨其干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月至2019年6月我院住院痴呆伴吞咽障碍患者123例，根据干预方案分为对照A组（采取NMES）、对照B组（采取针刺运动疗法）、联合组（采取NMES+针刺运动疗法），每组各41例，三组的性别、年龄、病程、吞咽障碍分级、病因等临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1，且本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准  （1）符合《中国痴呆诊疗指南》中痴呆诊断标准[8];（2）MMSE评分为10～26分;（3）吞咽障碍分级（洼田饮水试验）为3～5级;（4）年龄≤80岁;（5）患者家属知晓本研究，签署同意书。

1.2.2 排除标准  （1）存在肾肝等脏器器质性病变者;（2）合并其他心脑血管病变者;（3）依从性差，无法配合完成调查研究者;（4）既往有创伤性脑损伤及中风史者;（5）完全无法吞咽者;（6）存在其他神经系统病变者;（7）药物毒性等所致吞咽障碍者。

1.3方法

1.3.1 基础训练  三组均给予基础训练。（1）代偿性干预，调节患者进食姿势，取半坐卧位或端坐位进食，且流质食物易吞咽但易造成误吸、固体食物难以吞咽但误吸风险较小，故可将患者饮食调节为半流质，确保其具有一定黏度，易吞咽，但不易造成误吸;（2）直接训练，进食时采取直观训练方式，包括吞咽技巧训练（如重复吞咽、点头样吞咽、用力吞咽、交替吞咽等）、伴有吞咽感觉运动训练;（3）间接训练，主要是对吞咽活动相关器官开展功能训练，包括感觉刺激、屏气-发声运动训练、舌肌训练、喉上抬运动、颊肌运动、发音运动训练等;30 min/次，5次/周，共进行4周。上述措施基础上三组分别采取不同干预方案。

1.3.2 对照A组  采取NMES，选取美国Vitalstim电刺激治疗仪，两组电极片放于舌骨上区，即两个电极放于双侧下颌舌骨肌运动点（处于舌骨上约1.7～2.9 cm、距正中线约1.6～2.8 cm），两个放于双侧颏舌骨肌运动点（处于舌骨上约1.5～2.7 cm、距正中线约0.5～1.1 cm），设定刺激参数为：双向对称方波，频率为30～80 Hz，波宽为700 us，电流刺激强度约0～15 mA，治疗过程中参照患者耐受程度和被刺激肌肉收缩情况对输出强度予以调节;治疗期间叮嘱患者禁止做进食、吞咽等动作，30 min/次，5次/周，共进行4周。

1.3.3 对照B组  采取针刺运动疗法，取顶颞前斜线下2/5处、顶中线、额中线、舌三针（上廉泉穴及上廉泉穴向左、右各旁开约0.8寸）;选用苏州医疗用品厂有限公司华佗牌一次性无菌针灸针，与头皮呈约15°～30°夹角，迅速刺至头皮下，到帽状腱膜下层，指下阻力减小后，针体平行于头皮，捻转进针，方向为顶颞前斜线下2/5处、顶中线、额中线，舌三针针尖略朝斜上方刺入0.8～1寸;头针行针采取拇指掌面及食指桡侧面夹住针柄，经食指掌指关节迅速屈伸，针体左右旋转，进针后捻转2～3 min;舌三针捻转2～3 min后得气，针退至浅层留针，30 min/次，5次/周，共进行4周。

1.3.4 联合组  联合采取NMES、针刺运动疗法，具体措施同对照A组及对照B组，共进行4周。

1.4观察指标

（1）统计三组干预前及干预2周、4周后洼田饮水试验分级、才藤分级情况，洼田饮水试验分级：指导患者取半卧位或端坐位，喝30 mL温开水，查看完全喝完用时与呛咳情况，1级：未发生呛咳，5 s内一次性喝完;2级：未发生呛咳，5～10 s分2次喝完;3级：5～10 s内一次性喝完，但发生呛咳;4级：5～10 s分2次喝完，且发生呛咳;5级：难以喝完，且多次呛咳;才藤分级：1级：唾液误咽，2级：食物误咽，3级：水误咽，4级：存在误咽风险，5级：口腔问题，6级：轻度吞咽问题，7级：正常[9]。（2）统计三组干预前及干预2周、4周后舌骨运动（上移、前移）速度，采用电视荧光吞咽检查测定，测量3次取平均值，保证检测结果可靠性。（3）干预2周及4周后统计三组吞咽功能评分，依据标准吞咽功能评估量表（SSA）评估，分值范围18～46分，分值越低吞咽功能越好[10]。（4）干预2周及4周后统计三组临床疗效，临床症状完全缓解，吞咽障碍分级提升2级以上为显效;临床症状有所改善，吞咽障碍分级提升1级为有效;临床症状及吞咽障碍分级均无改善为无效，总有效率=（显效+有效）/总例数×100%[11]。（5）统计三组干预效果满意度，自拟干预效果满意度评估量表，共10分，非常滿意：9～10分，满意：7～8分，不满意：<7分，总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

通过SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内不同时间点指标水平采用重复测量方差分析，组间比较以两独立样本t检验，计数资料以频数及率表示，率的比较以χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组洼田饮水试验比较

干预前三组洼田饮水试验分级间比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预2周、4周后三组洼田饮水试验分级较治疗前降低，且联合组低于对照A组、对照B组（P<0.05）。见表2。

2.2三组才藤分级比较

干预前三组才藤分级间比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预2周、4周后三组才藤分级较干预前增高，且聯合组高于对照A组、对照B组（P<0.05）。见表3。

2.3三组舌骨移动速度比较

干预前三组舌骨上移、前移速度间无显著差异（P>0.05），干预2周、4周后三组舌骨上移、前移速度较干预前增大，且联合组大于对照A组、对照B组（P<0.05）。见表4。

2.4三组SSA评分比较

干预前三组SSA评分间无显著差异（P>0.05），干预2周、4周后三组SSA评分较干预前降低，且联合组低于对照A组、对照B组（P<0.05）。见表5。

2.5三组临床疗效比较

干预2周、4周后联合组总有效率（73.17%、92.68%）高于对照A组（53.66%、73.17%）、对照B组（51.22%、73.17%）（P<0.05）。见表6。

2.6三组干预满意度比较

联合组干预满意度（95.12%）高于对照A组（75.61%）、对照B组（78.05%）（P<0.05）。见表7。

3讨论

痴呆伴吞咽障碍发病率高，患者吞咽运动中枢与相关颅神经遭受损坏，出现喉腔闭合不全、舌骨喉复合体上抬不充分、吞咽时间延长等，以致食物滞留于会厌谷、梨状隐窝等部位，引发误吸和误吸性肺炎[12-13]。因此，如何对痴呆伴吞咽障碍患者实施有效干预成为研究热点。

NMES为有效强化瘫痪及正常肌肉性能的常用措施，在吞咽障碍临床干预中具有广泛应用，其能刺激感觉通路、引起肌肉收缩，且可于治疗过程中增大电流强度促使肌肉收缩，以避免横纹肌萎缩、增强肌力，提升运动再学习能力[14]。同时，研究指出，吞咽相关肌肉功能减弱致使舌骨喉复合体运动减少为吞咽障碍患者最常见异常状况，故通过NMES增加此类肌肉力量能有效保护气道，增大食管上括约肌开放宽度，促使吞咽功能恢复[15-16]。此外，吞咽肌群通常为Ⅱ型肌肉纤维，NMES选择性募集较大比例Ⅱ型肌肉纤维，而Ⅰ型肌纤维仅是于后期脉宽及强度增加至一定阈值时才发生收缩，Ⅱ型肌纤维较Ⅰ型肌纤维水平张力更大，进而可更有效增加肌肉收缩力量，传统康复治疗采取低强度训练方式，其优先募集较小Ⅰ型肌纤维，仅在用力收缩时才能募集Ⅱ型肌纤维[17]。针刺也是吞咽障碍重要康复干预措施，其可通过头针引发经气并循环运行至患处，汇合于患处局部活动所致经气，协同产生作用，以此达到治疗效果[18]。同时，针刺运动疗法于行针时，在病变处或周边采取被动或主动运动，可进一步促使经气迅速至病所，有效激发经气，促使患者功能康复[19]。

目前，关于NMES及针刺运动疗法在吞咽障碍中的应用价值已得到相关研究证实，如李晏[20]研究指出，联合康复训练及NMES对脑卒中伴吞咽障碍患者实施干预，可有效改善患者生活质量，提高疾病康复效果。韦斌垣等[21]研究证实，脑瘫吞咽障碍儿童在吞咽功能训练基础上联合NMES，可明显增强其吞咽能力。邢少娜等[22]表明，联合开展运动想象疗法及针刺治疗，可将脑卒中后吞咽障碍总有效率提升至90.0%。而本研究中，干预后三组洼田饮水试验及才藤分级均较干预前显著改善、舌骨运动速度显著提升，但联合组改善幅度更加显著，且总有效率及SSA评分优于对照A组及对照B组，表明NMES及针刺运动疗法均在痴呆伴吞咽障碍中具有一定应用价值，联合两种措施实施干预可进一步提高整体干预效果。分析其原因主要在于：（1）NMES治疗期间，动作电位传导至肌纤维后，可通过兴奋收缩耦联促使无力肌肉发生收缩，以此恢复运动控制能力;（2）通过刺激感觉传入纤维，能增加感觉反馈及时序性，促使脑部皮质及相关神经联系和通路功能恢复、重组;（3）NMES所发放低频脉冲电流不仅能确保一定强度反复作用，还可防止肌肉强直收缩，其呈双向流动，可朝周边传导使肌肉与神经去极化，协助吞咽，使肌肉收缩，避免肌肉萎缩，还可通过迷走、三叉神经等反射作用于大脑，促使中枢神经系统对应区域在功能和结构上重塑[23];（4）针刺运动疗法中，通过运动训练可持续性向中枢神经系统发射刺激信号，增强其修复与再塑能力，还可改善局部血液循环状态，使咽部肌肉协调性、灵活性提升，防止吞咽肌群萎缩，促使吞咽反射发生;（5）针刺选穴中，针刺额中线能改善脑部血流、促进水肿等吸收，缓解病变处缺氧、压迫等情况，且可促使经气畅通;顶中线为督脉要穴，针刺该穴可刺激大脑皮层，恢复血管舒缩功能及神经内分泌，调节血液循环，减轻神经元受损程度，恢复脑细胞功能;针刺顶颞前斜线可改善支配舌肌运动及咽喉肌群的神经，恢复受损咽喉肌与舌肌功能;舌三针处于舌骨及甲状软骨间，针刺以上穴位能实现吞咽反射弧的重建，进而恢复皮质对脑干束调节能力[24-25]。

此外，由本研究结果显示，NMES及针刺运动疗法不仅能有效改善痴呆伴吞咽障碍患者康复效果，且其对干预效果认可程度较高。但本研究属单中心样本研究，且观察研究时间较短，因此该联合干预方案对痴呆伴吞咽障碍远期效果的影响仍需进一步探究证实。

综上所述，联合采取NMES及针刺运动疗法对痴呆伴吞咽障碍患者实施干预，可有效缓解其吞咽障碍程度，改善患者吞咽功能，且患者对干预效果认可度较高。

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（收稿日期：2020-12-15）