脑脊液分离出皮疽诺卡菌1例

何燕娟，樊春荔，王玉月

江苏省常州市第一人民医院/苏州大学第三附属医院检验科，江苏常州 213000

诺卡菌属于放线菌属，包含50余种[1]。现阶段，诺卡菌属有9种类型，其中皮疽诺卡菌临床较为少见，作为兼性需氧菌，常引起急性或亚急性化脓性感染，多发生于免疫功能低下的患者[1-2]，该菌感染后临床表现多样，且不具备特异性，易被临床忽视[2]。2020年12月，本院微生物室从1例患者脑脊液标本中分离获得皮疽诺卡菌，现将细菌分离及对患者的诊疗过程报道如下。

1 临床资料

1.1病例资料 患者，女，69岁，3个月前体检时发现转氨酶升高，于外院就诊，诊断为自身免疫性肝病，并给予激素治疗，治疗过程中患者出现软组织脓肿，经抗感染治疗后逐渐好转，住院期间出现头痛症状，计算机断层扫描技术(CT)提示颅内多发占位，患者要求出院，未进一步检查。患者出院后出现间断性头痛，并逐渐加重，遂到本院就诊。急诊行头颅磁共振成像(MRI)检查，结果提示颅内多发占位，经会诊后，收住本院神经外科。患者自发病以来，头晕、头痛、恶心、食欲减退、精神欠佳。入院血常规显示：白细胞计数为15.64×109/L；中性粒细胞计数为13.81×109/L。生化检测结果显示，天门冬氨酸氨基转移酶为15.0 U/L，丙氨酸氨基转移酶为14.7 U/L，γ-谷氨酰转酞酶为33.2 U/L，碱性磷酸酶为67 U/L，乳酸脱氢酶为197 U/L，血清总胆汁酸为13.6 U/L。电解质检测结果显示，钾为3.31 mmol/L，钠为125.4 mmol/L，氯为90.9 mmol/L。甲状腺功能检测结果显示，促甲状腺激素为0.2 μIU/mL，三碘甲状腺原氨酸为1.03 nmol/L，甲状腺素为118.2 nmol/L。淋巴细胞亚群分型结果显示，CD3+为77.5%，CD4+为23.4%，CD8+为49.2%，自然杀伤(NK)细胞为12.3%，CD4+/CD8+为80.48%，CD19+(总B细胞)为10.6%，CD8+CD28+(细胞毒T细胞)为15.7%，CD8+CD28-T(抑制细胞)为35.4%。

1.2皮疽诺卡菌鉴定过程及治疗 行腰椎穿刺术，取脑脊液行细菌培养及常规生化检测。脑脊液常规检测显示：浅黄色，浑浊，红细胞计数为10×106/L，白细胞计数为2 850×106/L(中性粒细胞百分比为81.5%，淋巴细胞百分比为18.5%)。脑脊液生化检测结果显示：氯为111 mmol/L；葡萄糖为2.14 mmol/L；脑脊液蛋白为4.13 g/L。脑脊液培养：将标本接种于羊血哥伦比亚琼脂平板、巧克力琼脂平板及麦康凯琼脂平板，培养24 h羊血哥伦比亚琼脂平板出现一片白色的菌膜，培养48 h可见白色干燥细小菌落(图1)，72 h菌落无明显改变。取单个菌落涂片进行革兰染色，镜下可见革兰染色阳性着色不均匀、大小不一的丝球状杆菌(图2)，弱抗酸染色可见红色丝状的抗酸阳性菌(图3)。分离纯化后挑取单个菌落，应用布鲁克公司基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱技术(MALDI-Biotyper)进一步检测，提示为皮疽诺卡菌(图4)，准确率达99.9%(质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212、白色念珠菌ATCC14053)。请本院临床药学中心会诊，建议联合应用复方磺胺甲噁唑、利奈唑胺、美罗培南抗感染治疗，进一步进行药敏试验结果见图5。数日后患者头痛稍缓解，脑脊液常规细胞计数明显降低，但仍高于正常水平，继续给予目前抗菌药物联合治疗。持续给药1周后，患者体温已基本正常，脑脊液清亮且连续2次培养均为阴性。

图1 48 h羊血哥伦比亚琼脂平板菌落

图2 48 h革兰染色镜检(×1 000)

图3 48 h弱抗酸染色镜检(×1 000)

图4 MALDI-Biotyper质谱鉴定

图5 纸片扩散法药敏试验结果

2 讨 论

皮疽诺卡菌感染在临床上较为少见，但易引起播散性感染[3]，可通过破损皮肤直接侵入，导致原发性化脓性感染，也可侵袭组织引起肺部感染和脑部感染[3-4]。皮疽诺卡菌引起的脑部感染患者中，约有1/3的患者神经系统受到侵袭，多由肺等外部病灶迁徙而来。外伤和免疫缺陷状态是皮肤诺卡菌病的常见易感因素，多数患者存在某些基础性疾病，或某种形式上的免疫功能缺失。

皮疽诺卡菌感染后不具有特殊的临床表现，且影像学和组织病理学检查等方面也无特异性表现，因此，病原学检测是目前诊断皮疽诺卡菌感染的“金标准”[5]。传统的细菌分类鉴定方法有细胞形态鉴定、生化反应的特征性鉴定及核酸检测等，但是这些方法往往耗时较长，且由于某些原因鉴定不到具体的种属，具有一定的局限性。MALDI-Biotyper是近年来新发展出来的电离生物质谱技术，具有灵敏度高、准确率高、分辨率高、快速出结果等特点，在一定程度上优化了传统的诊断方法。

本研究中患者患有自身免疫性疾病，前期服用了大量药物，可能是皮疽诺卡菌感染的重要原因。当患者感染诺卡菌后出现脓肿时，应首选脓液引流清除病灶，抗菌药物首选复方磺胺甲噁唑，其次可考虑利奈唑胺、阿米卡星、亚胺培南等药物。由于感染该菌的患者往往伴随严重基础疾病，抵抗力低下，因此，治疗过程中需要密切观察患者病情变化，积极应对。