脑卒中危重症患者肠内营养实施路径质量评价指标的构建与临床实践

张艳 唐娜 黄蓉

【摘要】目的：构建脑卒中危重症患者肠内营养实施路径质量评价指标，并将此指标运用于临床实践、评价及效果。方法：選择2019年1月至2020年1月入住本院脑卒中实施肠内营养的危重症患者118例，随机分为两组，每组59例。观察组对本研究实施针对性护理干预，对照组行常规护理组。比较两组肠内营养实施路径、并发症及患者满意度3个维度出现的变化情况。结果：护理干预后观察组肠内营养实施正确率显著高于干预后对照组（P<0.05），护理干预后观察组从出现的并发症如胃潴留、便秘、电解质紊乱、血糖紊乱发生率显著低于护理干预后对照组（P<0.05），护理干预后观察组从出现的并发症如返流/误吸、腹泻发生率显著低于护理干预后对照组（P<0.01）。护理干预后观察组调查了患者对肠内营养实施的满意率显著高于护理干预后对照组（P<0.01）。结论：本研究的脑卒中危重症患者肠内营养实施路径质量评价指标的构建与临床实践具有科学性、有效性、实用性，能规范护理人员肠内营养标准作业流程，降低脑卒中危重症患者肠内营养并发症的发生，提高患者满意度，为疾病恢复提供营养支持，缩短住院时间，保证患者安全。

【关键词】 标准作业流程；脑卒中；肠内营养；护理；质量评价

[中图分类号]R473.74 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）03-0019-03

脑卒中重症患者因为肢体瘫痪、吞咽障碍和认知功能障碍的影响，营养摄入水平无法保证，易出现营养不良，对重症患者预后带来极大影响[1]。营养不良被认为是引起脑卒中患者预后不良、发生并发症、延长住院时间的危险因素[2]。肠内营养（Enteral Nutrition，EN）是胃肠功能正常的患者进行营养支持首选的治疗手段，是通过口服或管饲方法经胃肠道向机体补充营养物质[3]。在临床已广泛应用，对提高患者各项营养指标、增强免疫功能、维持胃肠道完整性、降低致残率和病死率有着重要意义[4]。为配合临床治疗，本院神经内科开展了一项研究，运用标准作业流程（Standard Operation Procedure，SOP）来指导和规范日常护理工作，构建脑卒中危重症患者肠内营养实施路径质量评价指标，并将此指标运用于临床实践，现将研究的过程及结果报道如下。

1 一般资料

1.1临床资料 选取我院于2019年1月至2020年1月脑卒中危重症患者共118例，纳入标准：①入科患者经CT扫描均符合神经内科脑卒中重症患者；②告病重、告病危需肠内营养支持的患者；③洼田饮水试验≥3级患者；④患者误吸风险评估表≥13分患者；⑤患者家属自愿签署知情同意者；排除标准：①心肺功能不全、肝肾功能不全、糖尿病患者；②有精神异常、躁动患者。采用随机数字表法将患者分为观察组59例和对照组59例，观察组男41例、女18例。对照组男39例、女20例，年龄50～87岁，平均年龄（69.2±11.2）岁。两组差异均无统计学意义（P>0.05）。

2 研究方法

2.1成立路径 小组成立肠内营养实施路径小组，本院神经内科三个病区，主要成员为神经内科专科护士长1名，担任组长；神经内科病区护士长2名，担任副组长；神经内科副主任医师2名；本院营养科医师1名；神经重症监护室N3级护士1名；普通病区N3级护士2名；文化程度：博士2名，本科7名。工作年限：21～30年2名、11～20年5名，5～10年2名。小组的主要任务是查阅文献，并针对性的进行护理干预，咨询专家，对专家的意见及建议进行汇总，整理及统计，从而构建脑卒中肠内营养实施路径质量评价标准。

2.2方法

2.2.1制定计划 以脑卒中（cerebral stroke）/肠内营养（enteral nutrition）/护理（nursing）/专家共识（experts consensus）/质量评价（estimation of quality）/等为关键词查阅近5年发表的文献，向专家进行问卷调查。结合近2年护理部在质量控制检查中存在的问题，与临床营养师交流、评价。根据《湖北省护理质量管理手册》及《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》考核标准，拟定一套《神经内科肠内营养实施质量评价表》。通过洼田饮水试验；患者误吸风险评估表；营养风险筛查2002（NRS2002）评分表；标准作业流程（SOP）；置管时间；肠内营养器具；输注方式；体位；健康教育；并发症进行评估。首先对全科护士进行培训，学习《神经内科肠内营养实施质量评价表》，并在科内进行肠内营养质控标准考核，择优录取一护士，然后对这名护士进行肠内营养标准化作业流程专项培训，并取得合格证方可具备专科肠内营养质控员资格。专科肠内营养质控员上岗后组织全科护士再次进行操作标准检查，规范护士操作行为，实施标准化。在临床试用，试用期为1个月。在1个月的试用期中，各项肠内营养质控指标均按操作标准实施，并取得较好效果，这套质控标准即 《神经内科肠内营养实施质量评价表》正式在神经内科运行。

2.2.2实施方法 对照组实施常规护理，观察组对本研究运用标准作业流程（SOP），实施针对性护理干预，即《神经内科肠内营养实施质量评价表》：①患者入院24h内准确进行洼田饮水试验，患者误吸风险评估；营养风险筛查2002（NRS2002）评估；②实施心理干预，健康教育，消除家属紧张心理，积极治疗；③肠内营养全程实施要求及严格无菌操作；④遵循制定的《神经内科肠内营养实施质量评价表》；⑤体位干预，对长期卧床可能发生误吸患者抬高床头≥30°；肠内营养全程实施要求：①置入肠内营养管时间；②运用本院统一标准的肠内营养输液器和营养泵给予营养支持；③鼻饲前评估肠内营养管是否在位通畅；④在护理操作中对肠内营养管道进行维护：管道标识、清洁度、二次固定导管；⑤营养餐温度38℃～40℃；⑥每日营养师下病房评估患者营养情况，实时调整营养餐方案。⑦首日输注量为500mL，初始速度为50mL/h，缓慢增加到100mL/h，24h输注完毕，在输注过程中，每隔4h回抽胃内残留量，当胃内残留量>200mL/h时遵医嘱降低输注速度或暂停输注。所有操作护士详细记录护理记录，专科肠内营养质控员全程对操作流程进行监督及检查，通过以询问家属、查看护理记录、现场查看操作流程、健康教育效果评价的方式，对全科护士标准作业流程（SOP）进行评估，并纳入绩效考核。

3 效果评价

3.1肠内营养实施正确率 在两组肠内营养实施过程中，各项质控检查内容的合格率≥95%为合格，即肠内营养实施正确率=肠内营养实施的正确数/检查总数*100%。

3.2不良反应的发生率 肠内营养不良反应：对胃潴留、返流/误吸、腹泻、便秘、电解质紊乱、血糖紊乱6个维度内容进行评价，即不良反应发生率=不良反应发生例数/肠内营养实施例数*100%。

3.3患者对肠内营养实施满意率 在两组肠内营养实施过程中，分别对患者家属进行满意度调查，科室制定《患者对肠内营养工作满意度调查表》，通过患者对实施肠内营养工作的认可程度、工作强度、主动服务、健康教育、对肠内营养实施的意见或建议等20个项目进行评价，评价标准包括非常满意、基本满意、不满意3个维度进行考核。即满意率≥95%为合格。

3.4统计学方法 采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析，计数资料以百分比表示，采用检验；以P<0.05为差异具有统计学意义。

4 结果

4.1比较脑卒中危重症患者肠内营养 对照组常规护理（2019年1月至2019年6月）和脑卒中危重症患者肠内营养观察组标准作业流程（2019年7月至2020年1月），结果详见表1、表2、表3。

3 讨论

脑卒中发病率、致残率及致死率居高不下，严重威胁人类健康，作为一种难以根治的重症疾病，其造成患者脑部出血面积、脑部梗死面积大，进而造成多种并发症[5]。标准作业流程（standardoperatingprocedures，SOP）是指将某一事件的标准操作步骤与要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作[6]。护理质量评价是医院护理管理工作的重要环节，是提高科室护理质量的有效途径[7]。护理质量评价是改善护理方式、提高护理水平的中心环节，随着新型医疗模式的轉变，制定科学、灵敏、统一的护理评价指标成为当前的研究热点[7]。神经内科住院患者是护理风险事件发生的高危人群之一，由于神经内科疾病有发生后遗症的可能性，患者存在一定的感觉障碍，因此，对护理质量的要求较高[8]。为提高我院脑卒中危重患者肠内营养实施的护理质量，通过文献查询、专家咨询、标准作业流程等方式，构建了一套适用于脑卒中危重患者肠内营养的专科护理质量评价指标，即《神经内科肠内营养实施质量评价表》，并以神经内科118例住院患者为研究对象，本研究结果显示：①正确实施脑卒中危重患者肠内营养质量评价提高了肠内营养实施正确率（P<0.05）。对照组常规护理护士随机性大，无明确标准来对护士操作行为进行约束与监管，比如对于肠内营养患者床头抬高度数不规范，有存在床头无抬高或抬高度数不到位现象；鼻饲患者胃残留量未测定，护理无记录；护士在操作过程中未遵守无菌操作原则。观察组标准作业流程通过肠内营养质量评价表的实施有效规范护士操作行为，护士能运用角度尺来对每一位肠内营养患者床头抬高度数进行规范，使床头抬高≥30°。每4h一次对肠内营养患者回抽胃内容物来监测胃残留量，并及时记录护理记录，可为治疗提供依据。护士亦可参照《神经内科肠内营养实施质量评价表》质控标准进行自我约束，规范护理行为。专科肠内营养质控员亦可在临床工作中，遵循 《神经内科肠内营养实施质量评价表》实施路径检查落实。有效降低肠内营养并发症的发生，帮助治疗疾病，加速疾病恢复，缩短住院时间。②正确实施脑卒中危重患者肠内营养质量评价降低了肠内营养不良反应发生率（P<0.05）。对照组常规护理无明确操作流程及规范，导致肠内营养并发症增加，不良反应发生率呈上升趋势。观察组标准作业流程通过每4h回抽一次胃内容物，定时监测胃残留量，使胃潴留的发生率下降为3.4%；通过定时监测床头抬高度数，正确鼻饲操作流程，使返流/误吸的发生率下降为1.69%；通过临床营养医师的介入，制定合理营养计划，关注肠道功能，使腹泻的发生率下降为1.69%、便秘的发生率下降为5.1%；通过正确实施肠内营养后，由不定期对电解质、血糖值进行检测调整至每周两次检查患者电解质及每天7次监测血糖情况，并由营养医师调整合适的肠内营养制剂。使电解质紊乱的发生率下降为1.69%、血糖紊乱的发生率下降为3.4%。与对照组比较，效果显著，并发症降低，肠内营养不良反应发生率也显著下降。表明在临床应用中，制定符合肠内营养实施的标准作业流程，有效规避作业风险，使肠内营养实施更加安全。③正确实施脑卒中危重患者肠内营养质量评价提高了患者对肠内营养实施满意率（P<0.01）。通过肠内营养正确实施，大大提升护士工作的积极性，使护士积极劳动付出同时，劳动价值得到完美实现。在临床护理中，充分让护士正视脑卒中伴有吞咽困难的重症患者，运用标准作业流程，规范护理行为，降低护理风险。患者及家属在疾病治疗上也能降低消耗，减轻了家庭负担。得到了患者及家属一致认可，提高了护理满意度。

综上所述，脑卒中危重症患者肠内营养实施路径质量评价指标的构建与临床实践，能规范护理行为，降低护理风险，保证患者安全，改善患者预后，有效改善护理服务质量，提升护理满意度。

参考文献

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