双诱导治疗1例APL伴双下肢剧痛的护理

于潇，赵婧余，徐静，匡哲湘

(中国医学科学院血液病医院(中国医学科学院血液学研究所)，国家血液系统疾病临床医学研究中心，再生医学诊疗中心，天津 300020)

0 引言

急性早幼粒细胞白血病(Acute promyelocytic leukemia，APL)是急性髓系白血病(Acute myelocytic leukemia，AML)的一个特殊亚型，其发病急，临床表现凶险，是AML中最致命的一种类型。2018年版《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南》明确指出[1-2]，低中危患者采用双诱导ATRA联合砷剂为一线治疗方案，其疗效及预后得到极大改善。其中5年生存率可达95%以上，是目前唯一可治愈的一种急性髓系白血病。2019年6月，我科收治了1例低危组患者，在双诱导过程中患者出现双下肢剧痛，依据患者疼痛不同阶段的临床表现，给予个体化全程精准护理。最终患者病情稳定出院，现将护理经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，女,26岁，主因1周前出现皮肤瘀斑，刷牙时有牙龈渗血，伴腹部不适，于2019年6月17日为求进一步诊治收入我科。入科时查体:重度贫血貌，周身皮肤散在瘀斑，以四肢为著，心、肺、腹部未见明显异常,ECOG:0分,生命体征平稳。血常规+网织结果显示：白细胞0.67×109/L,血红蛋白80g/L,嗜中性粒细胞绝对值0.14×109/L,血小板54×109/L,网织红细胞比例1.64%,网织红细胞绝对值0.0563×1012/L，凝血八项:凝血酶时间17.3S,国际标准化比率0.93,纤维蛋白原分解产物23.3µg/mL,抗凝血酶Ⅲ活性测定113.7%,部分凝血活酶时间23.4S,纤维蛋白原1.8g/L,凝血酶原时间12S,D-二聚体(定量)8.96mg/LFEU。骨髓形态提示：急性早幼粒细胞白血病,融合基因:PML-RARA阳性(+)，细胞化学反应:见异常早幼粒细胞比例增高，染色体检查：46，XX，t（15；17）（q24,q21）[3]/46,XX,[7]；诊断为：急性早幼粒细胞白血病-低危组。患者一经考虑为急性早幼粒细胞白血病诊断时，立即给予一线用药：口服全反式维甲酸40mg/d联合复方黄黛片4.05g/d，开始双诱导分化治疗。由于患者起病时存在出凝血功能紊乱，考虑前期病程凶险，医嘱下病危，予以患者一级护理，密切观察患者病情变化。双诱导治疗第9天患者出现双下肢剧痛，经视觉模拟评分表（Visual Analogue Scale VAS）评估疼痛为9分。加用糖皮质激素，停用口服双诱导药物，并给予个体化全程精准护理后，患者疼痛评分逐渐下降至0分，病情好转出院。随访至今，患者各项生命指标恢复正常，生活质量基本恢复。

1.2 研究方法

每日有两名固定护理人员依据马斯洛需要层次理论对患者临床上双下肢疼痛进行VAS评分（0-10分），并制定阶段性个体化全程精准护理干预。将VAS分值4-9分，划分为剧痛阶段，主要给予药物干预缓解患者疼痛；2-4分为疼痛持续阶段，主要给予心理疏导，缓解患者紧张情绪；0-2分为疼痛缓解阶段，主要给予饮食管理。

1.3 观察指标

观察患者每日护理干预前后双下肢疼痛VAS评分变化，护理干预后患者双下肢疼痛VAS评分可降低。

1.4 统计学方法

选用Excel统计学软件作为数据分析软件，双下肢疼痛VAS评分每降低1分，即表示个体化全程精准护理有效。

2 结果

患者疼痛三个阶段的个体化全程精准护理干预。如图1所示，在给予患者阶段性全程护理干预后，患者疼痛缓解。

图1 患者疼痛三个阶段的个体化全程精准护理

3 讨论

急性早幼粒细胞白血病在双诱导治疗过程中[3-8]，容易出现弥漫性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation DIC）、血栓、高白细胞血症、肿瘤溶解综合征、感染等并发症，其中最常见的严重并发症是维甲酸综合征(Retinoic acid syndrome RAS)。维甲酸综合征表现为不明原因发热（74%）、呼吸困难（95%）、体重增加5kg（68%）、胸腔或心包积液和低血压，其他少见的不良反应包括干皮症、急性胰腺炎、高钙血症、男性不育、骨髓纤维化、骨髓坏死、血栓形成、Sweet’s综合征和肌肉关节疼痛；其中，肌肉关节疼痛发生率达21.2%[9-10]。

通常情况下，维甲酸综合征发病隐匿且临床表现呈现非特异性，因此早期诊断具有挑战性。相关文献研究[11-12]，在诱导治疗过程中维甲酸综合征发生率达23%~50%,多发生于服药后2-28d，本例患者出现剧痛的时间为双诱导后第9天，视觉模拟评分为9分，双下肢彩超无异常，不考虑血栓形成；外周血白细胞计数升高，但未超过100×109，动脉血气分析氧分压PaO2114mmHg与高白细胞血症不符；监测电解质、肾功能等实验室指标波动，未出现“三高一低”：即高血钾、高尿酸、高磷酸盐、低钙血症征象[13-14]，亦不符合肿瘤溶解综合征。患者双诱导后第13天，出现不明原因发热，CT示胸腔积液。根据相关文献报道[12]，严重维甲酸综合征患者存在至少4种上述临床表现，中度维甲酸综合征患者存在2-3种上述临床表现，故双下肢剧痛原因主要考虑为维甲酸综合征罕见临床表现。通过加用糖皮质激素，停用口服双诱导药物，并给予患者全程化精准护理后，疼痛评分逐渐下降至0分。

此次护理研究中，针对不同阶段的疼痛，给予全程化护理干预具有显著效果。剧痛突发阶段，着重药物干预即通过阿片类药物进行镇痛以缓解患者剧痛症状。给药前与患者及家属做好沟通，通过VAS评分确认患者疼痛程度。用药期间我们严密观测患者是否存在药物不良反应，如恶心、呕吐、嗜睡；并将其用药后情况及时反映给医生，遵嘱予以对症治疗。严格遵守毒麻精药管理制度及操作流程，做到每个环节规范化、有序化，确保患者用药安全。

疼痛持续阶段，着重进行患者及其家属的心理疏导。具体方式为给予患者一定空间宣泄焦虑恐惧情绪，随后进行言语安慰，并通过音乐疗法[15-16]转移其注意力，缓解其疼痛不适感。我们为患者父亲安排护理门诊：分享M3相关治愈案例，宣讲家庭支持的重要性。意在帮助患者家属提升对于该病的认知，树立战胜疾病的信心，引导其积极配合医护人员工作，照顾好患者起居。

疼痛缓解阶段，我们着重给予患者饮食管理。依据《中国居民膳食指南》[17]结合血液病患者饮食要求,指导患者家属烹饪营养均衡的膳食，并将一日三餐摄入情况及时录入到我科建立的饮食监测系统。为促进患者健康提供指导，优化护理服务，改善护理服务质量。

综上所述，对一经怀疑为急性早幼粒细胞白病的患者，应立即采用一线治疗，并给予全程化精准护理，可以有效缩短患者治疗及预后时间，提高护理疗效，促使患者早日回归社会。