小关节松动训练法在踝关节僵硬康复治疗中疗效观察

祁昌杰，王兰香，蒲 荣，杨 冰，池成海，杨济华，乔艺杰，赵晨钰，彭 伟

踝关节僵硬是足踝部受到损伤或骨折术后的常见后遗症，表现为踝关节周围肌力下降，踝关节活动度降低，以及本体感觉丧失等，大多因为韧带损伤及长时间制动所致，其关节活动度受限和本体感觉丧失是影响踝关节功能恢复、导致步态不正常及易发生再损伤的重要因素［1］。 程远东［2］研究认为，踝关节损伤过程中，踝周韧带受损、关节力量不足，常伴有小关节错缝，不能自行牵拉复位，步行受到较大影响。 对于踝关节僵硬，目前临床多采用中药熏洗、电针推拿、红外线治疗、冷疗、水疗、本体感觉训练、关节松动训练等方法进行治疗［3］。本研究主要观察小关节松动训练法在踝关节僵硬康复治疗中的有效性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择 2018 年 1 月 ~ 2020 年 6 月解放军总医院第八医学中心康复医学科收治的79 例踝关节僵硬患者。 纳入标准：（1） 经诊断为踝关节僵硬，符合踝关节僵硬诊断标准，踝关节内、外翻，屈曲活动受限，背屈 ＜ 20°，跖屈 ＜ 30°；（2）可完成关节松动训练，且无骨质疏松；（3）无严重内科及精神疾病者，且所有患者均了解研究内容，自愿参加此次研究，签署同意书。 本研究经本院医学伦理委员会批准，按照随机数表法分为观察组和对照组。 观察组40 例患者，其中女9 例，男31 例，年龄为18 ~65 岁，平均（43.57 ± 5.62）岁，病程 2 ~ 22 个月，平均（11.35 ± 2.67）个月。 对照组 39 例患者，其中女10 例，男 29 例，年龄为 20 ~ 69 岁，平均（44.29 ±6.03）岁，病程 3 ~ 21 个月，平均（12.11 ± 3.01）月。两组患者的性别、 年龄和病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组患者采用常规康复疗法进行超声治疗， 采用超声治疗仪 （瑞士Mettler Electronics Corp），移动法，1.5 W/cm2，每次 10 min，2 次/d，并适当进行功能训练，包括肌肉力量训练和踝关节屈曲牵伸训练。 观察组行超声治疗后，给予小关节松动训练治疗：（1） 指压跟腱 1 min；（2） 固定胫腓骨远端， 踝关节屈伸终末端分离牵拉5 ~ 10 s， 每组5次，有规律振动，每个方向1 min；（3）距下关节做内外方有规律的翻转摆动，每个方向1 min；（4）踝活动允许范围内屈伸、内外翻方向主动运动、抗阻运动，每个方向 1 min［4］。 所有患者治疗 2 次/d，共治疗2 周。

1.3 观察指标 观察两组治疗效果， 关节活动度（Range of motion，ROM）疗效标准：治愈，临床症状消失，关节活动度正常背伸 ＞40°，跖屈 ＞50°；显效， 症状明显减轻， 关节活动度达到正常范围的80%；无效，临床症状不变或加重，关节活动度无明显改变［5］。 根据治愈及显效的总例数所占的比例计算总有效率。 观察两组关节活动情况，根据踝-后足评分系统（Ankle Hindfoot Scale，AOFAS）进行评价，包括关节肿胀、疼痛、功能及X 射线情况，总分100 分，90 ~ 100 分为优，75 ~ 89 分为良，50 ~ 74分为可，50 分及以下为差［6］。 应用视觉模拟评分法（Visual Analogue Score，VAS）观察两组患者的疼痛程度评分比较。 关节僵硬同时影响心理健康，尤其是患者的焦虑情绪，康复疗效越好，对缓解焦虑情绪越明显， 应用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）测量两组患者的焦虑程度。

1.4 统计学处理 应用spss18.0 统计学软件进行数据统计分析，两组计量资料用（）表示，数据如不符合正态分布，用非参数检验方法，计量资料比较采用t 检验；计数资料以（%）表示，比较采用χ2检验；设定检验水准为α=0.05，以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 治疗后经过观察，观察组治愈 26 例、 显效 10 例、 无效 4 例， 总有效率为90.0%，对照组治愈15 例、显效13 例、无效11 例，总有效率为71.8%，差异有统计学意义（χ2= 4.255，P ＜ 0.05）。

2.2 两组患者AOFAS 踝-后足评分、关节ROM 评分 治疗前，观察组与对照组患者AOFAS 踝-后足评分，两组差异无统计学意义（P ＞0.05）。 治疗后，AOFAS 踝-后足评分两组内比较， 与治疗前比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组比较差异也有统计学意义（P ＜0.05）。治疗前，观察组患者关节ROM背伸 15.88 ± 7.42、跖屈 23.88 ± 4.87；对照组患者关节 ROM 评分背伸 15.26 ± 6.68、跖屈 23.97 ± 5.15，两组差异无统计学意义（P ＞0.05）。 治疗后，比较两组关节 ROM 评分，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表1。

表1 两组踝关节僵硬患者治疗前后ROM 评分、AOFAS评分比较（分，）

表1 两组踝关节僵硬患者治疗前后ROM 评分、AOFAS评分比较（分，）

注：与治疗前比较，aP ＜ 0.05；与对照组比较，bP ＜ 0.05；ROM，关节活动度；AOFAS，踝-后足评分系统

评分项目 观察组 对照组 t 值 P 值ROM 评分治疗前背伸 15.88 ± 7.42 15.26 ± 6.68 0.389 0.698跖屈 23.88 ± 4.87 23.97 ± 5.15 -0.088 0.930治疗后背伸 35.25 ± 7.42ab 27.05 ± 11.68a 3.713 0.000跖屈 45.25 ± 8.16ab 38.85 ± 10.79a 2.970 0.004 AOFAS 评分治疗前 48.25 ± 6.60 48.18 ± 5.44 0.052 0.959治疗后 81.73 ± 5.99ab 74.79 ± 5.49a 5.359 0.000

2.3 两组患者VAS 疼痛和HAMA 焦虑评分比较实施干预前，VAS 评分和HAMA 评分比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；干预后，观察组 VAS 评分和观察组HAMA 焦虑评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 2。

表2 两组踝关节僵硬患者治疗前后VAS 疼痛评分、HAMA 焦虑评分比较（分，）

表2 两组踝关节僵硬患者治疗前后VAS 疼痛评分、HAMA 焦虑评分比较（分，）

注：与治疗前比较，aP ＜ 0.05；与对照组比较，bP ＜ 0.05

组别 例数 VAS 疼痛评分 HAMA 焦虑评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 40 5.58 ± 1.28 2.13 ± 0.85ab 20.13 ± 4.75 11.05 ± 3.23ab对照组 39 5.36 ± 1.29 3.67 ± 1.01a 19.00 ± 3.83 12.92 ± 3.85a

3 讨论

踝关节既是负重关节，又是足部活动范围最大的关节，为足部运动枢纽。 踝部骨折经过复位固定或手术固定后，要达到临床愈合一般需数月，在此期间患肢正常运动受到限制，容易出现肌肉废用性萎缩、骨质疏松、关节僵硬和活动受限［7］。 踝关节僵硬是踝关节损伤后的常见并发症，严重影响患者的工作生活。 临床踝关节僵硬康复治疗的方法主要有保守治疗和手术治疗，保守治疗主要是采用传统中医疗法，适用于症状轻微或不愿手术、不宜手术患者，手术治疗则为关节镜下或开放性的踝关节松解手术［8］。 据文献报道对于极重度/重度踝关节僵硬的松解，常常需要进行切开松解手术，但是传统的松解方法创伤大、易损伤神经及侧方韧带，有效率低，易引起患者的疼痛感，使得患者的接受率不高［9-10］。李亦丞等［11］研究认为因外伤或骨折产生临床症状，扩大关节内继发性损害， 提早出现骨性关节炎，最终转入关节置换或融合阶段。

踝关节僵硬目前多以传统中医手法和现代康复医学等多种非手术疗法相结合进行治疗，目的大多是增加踝关节活动度，及周围肌力，防止其退行性变化［12］。 关节松动术是骨科康复技术基本技能之一，基本手法包括摆动、滚动、滑动、旋转、分离和牵拉，即可促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养，缓解疼痛，又可增加本体反馈，抑制脊髓和脑干致痛物质的释放以提高痛阀。 小关节松动训练是关节松动技术的一种，对足部小关节进行适宜的松动训练，可明显促进踝关节功能的恢复［13］。 小关节松动训练不仅可以在很大程度上提升关节活动度，而且对于减轻患者疼痛及改善情绪具有良好的作用。 本研究显示，对于踝关节僵硬的治疗， 在常规康复疗法的基础上配合小关节松动训练，其治疗有效率明显升高，AOFAS 踝-后足评分及关节ROM 评分高于对照组。 且观察组治疗后VAS评分及HAMA 焦虑评分低于对照组治疗患者评分。结果表明在常规康复疗法的基础上配合小关节松动训练能提高治疗的有效性，而且能够改善关节的活动状态，提升关节的功能，减少关节肿胀、疼痛，减轻患者的焦虑水平。

本研究存在一定局限性， 资料样本量有限，患者踝关节相关评估指标虽较治疗前改善，但未达到最优，可能与治疗时间短有关，还需要进一步观察后续长时间的治疗效果。 综上所述，小关节松动训练在踝关节僵硬的康复治疗中疗效明确，改善踝关节功能，提高患者的日常生活活动能力，安全可靠。