老年人经皮冠状动脉介入后用药依从性的影响因素及干预研究

胡 燕，丁爱红，薛 静，徐 迎，孙京文，龚雪鹏

经皮冠状动脉介入术（PCI）是目前治疗冠心病的主要手段，具有痛苦小、创伤刺激小、恢复速度快等优点，可显著提高机体心肌供血能力，改善患者病情。 但老年患者PCI 术后3 年内复发及死亡风险较高［1］。研究显示，老年患者PCI 术后出现不良预后的可能性与用药依从性呈明显负相关关系［2］。因此，了解PCI 术后用药依从性影响因素并采取相应措施提高用药依从性对改善患者预后具有重要临床价值。 目前，国内研究用药依从性影响因素多是针对糖尿病、高血压等慢性疾病患者，而对PCI 术后用药依从性研究较少［3］。 本研究对200 例老年患者PCI 术后用药依从性的影响因素进行回顾性分析，采用相应措施对患者用药依从性进行干预，以提高患者用药依从性，为改善患者预后情况提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 分析研究淄博市第一医院2017 年9 月~ 2019 年 9 月200 例接受PCI 术老年患者的临床资料，术后根据药物依从性量表（MMAS-8）将患者分为高依从性组（MMAS-8 ≥ 6 分，120 例）和低依从性组（MMAS-8 ＜ 6 分，80 例）［4］。 本项研究开展前获本院伦理委员会批准。 纳入标准：（1）首次行PCI手术且获得成功患者；（2）年龄≥ 60 岁；（3）临床资料完整者。 排除标准：（1）术后合并严重肾、肝、肺等功能障碍者；（2）恶性肿瘤者；（3）严重心理障碍、认知缺陷、精神疾病者；（4）伴有其他慢性病急性并发症患者。

1.2 方法 收集两组患者性别、年龄、婚姻情况、受教育程度、发病前工作状态、家庭人均收入、医疗服务质量、医疗费用支付方式、服药认知、药物不良反应各项信息。 对低依从性组的80 例患者进行干预治疗，（1）健康教育：基于艾宾浩斯遗忘曲线对患者进行健康教育，根据患者实际情况用通俗易懂的语言或清晰明了的图片讲解用药知识，涉及PCI 术患者健康教育程序卡，卡片内容包括教育项目、开展时间、内容和患者的基本信息，根据德国心理学家艾宾浩斯针对人类记忆规律（刚记忆完毕，记忆量为 100%，随时间推移，20 min、1 h、8 ~ 9 h、1 d、2 d后记忆量递减为 58.2%、44.2%、35.8%、33.7%、27.8%），根据艾宾浩斯曲线，确定健康教育时间为1、2、3、7、10 d、1、3、6 月。 期间配合医院多媒体查询台、宣传栏播放健康知识，悬挂宣传展板，强化健康教育，使患者掌握用药知识，了解按时服药的重要性，形成良好的医疗意向，自觉坚持治疗。 （2）简化用药方案：在保证控制病情的同时尽可能减少用药种类和用药次数，多使用老年患者用药剂型，如缓释剂，长效剂等，避免多次用药，以减少经济负担及不良反应。 （3）家庭支持：争取家属积极配合医护人员，促进家庭成员与老年人沟通，缓解患者术后焦虑情况，关心和督促老年患者按时用药。 （4）建立良好医患关系：通过沟通、宣教、随访建立友好医患关系，并提供主动服务，督促患者用药，改善患者不良用药行为，增强患者对生活的积极心理，将积极心理转化健康行为。

1.3 观察指标 将两组基础资料信息有差异的单因素信息纳入logistic 模型，行量化赋值，以依从性为因变量（Y，低=1），以年龄、受教育程度、家庭人均收入、医疗服务质量、医疗费用支付方式、服药认知、药物不良反应为自变量，明确老年患者PCI 术后用药依从性的影响因素。 （2）观察低依从性组干预前后健康行为量表评分。 健康行为量表共36 个条目，包括运动保健、职业安全、自我实现、人际支持、均衡饮食5 个维度，每维度0 ~ 3 分，得分= 总分/条目数，得分越高，患者生活方式越健康。 （3）观察低依从性组干预前后MMAS-8 评分。MMAS-8 量表共有8 项，前七项为选择题，答“是”赋值0 分，答“否” 赋值 1 分， 第 8 项为 5 级评分， 依次计为 1、0.75、0.5、0.25、0 分， 分别对应 “从来不”、“偶尔”、“有时”、“经常”、“所有时间”。 MMAS-8 满分 8 分，分值越高，服药依从性越好。

1.4 统计学处理 选用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以（）表示，两两比较行t检验；计数资料以（%）表示，组间行χ2检验，多因素分析采取非条件logistic 逐步回归分析，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响老年患者PCI 术后用药依从性的单因素分析 两组性别、婚姻情况、发病前工作状态比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）；低依从性组年龄≥70 岁、初中及以下学历、家庭人均收入≤2 000元/月、医疗服务质量较差、自费支付医疗费用、服药认知差、存在药物不良反应的患者占比显著高于高依从性组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表1。

表1 200 例行PCI 老年患者术后用药依从性的单因素分析［例（%）］

2.2 影响老年患者PCI 术后用药依从性的多因素logistic 回归分析 将有差异的单因素息纳入logistic 模型，行量化赋值，见表2，经多因素logistic回归分析证实，年龄 ≥70 岁、初中及以下学历、家庭人均收入≤2 000、医疗服务质量较差、自费支付医疗费用、服药认知差、存在药物不良反应是导致老年患者PCI 术后用药依从性低的影响因素 （P ＜0.05）。 见表 3。

表2 200 例行PCI 术后老年患者量化赋值表

表3 200 例老年患者PCI 术后用药依从性的多因素logistic 回归分析

2.3 低依从性组患者干预前后健康行为量表评分比较 低依从性组患者干预前后职业安全、自我实现维度得分比较差异无统计学意义 （P ＞0.05），低依从性组患者干预后运动保健、人际支持、均衡饮食维度得分均显著高于干预前，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表 4。

表4 低依从性组患者干预前后健康行为量表评分比较（分， ）

表4 低依从性组患者干预前后健康行为量表评分比较（分， ）

时段 例数 运动保健 职业安全 自我实现 人际支持 均衡饮食干预前 80 2.05 ± 0.46 2.06 ± 0.56 2.02 ± 0.52 2.21 ± 0.49 2.06 ± 0.51干预后 80 2.65 ± 0.34 2.13 ± 0.53 2.11 ± 0.51 2.61 ± 0.38 2.51 ± 0.41 t 值 9.382 0.812 1.105 5.770 6.151 P 值 0.000 0.418 0.271 0.000 0.000

2.4 低依从性组干预前后MMAS-8 得分比较 干预前 MMAS-8 得分为 （4.92 ± 1.01） 分， 干预后MMAS-8 得分为（6.35 ± 1.42）分，干预前后比较差异有统计学意义（t = 7.340，P = 0.000）。

3 讨论

用药依从性是影响PCI 术预后的重要因素，用药依从性差的患者最后往往会出现不良预后［5-6］。因此， 临床应积极了解患者用药依从性影响因素，根据这些因素提出针对性干预措施，为改善老年患者PCI 术后预后提供可行方案。

本研究中，低依从性组年龄≥70 岁、初中及以下学历、家庭人均收入≤2 000 元/月、医疗服务质量较差、自费支付医疗费用、服药认知差、存在药物不良反应的患者占比显著高于高依从性组。 提示上述因素是导致PCI 术后患者用药依从性低的影响因素，分析原因，年龄较大的患者恢复能力较弱，PCI术后恢复时间往往较长，患者长时间无法恢复会产生药物疗效不佳的感觉，导致用药依从性降低［7］。学历高的患者其记忆、学习、理解能力较好，在医护人员讲解疾病相关知识时接受情况更好、更快，患者更加理解按时服药重要性， 树立良好的用药信念，积极主动服用药物，故相比于低学历患者，高学历患者服药依从性更高［8-9］。 家庭收入较差、自费支付医疗费用时，患者医药费用负担较大，而家庭经济情况差时其负担更大，当症状改善时，患者可能会自行减少服药剂量，导致服药依从性降低［10-11］。 医疗服务质量较差时，医护人员对患者普及用药相关知识较少，患者对服药认知较差，不能很好理解服药重要性，依从性较低［12］。 当患者服药出现不良反应时，患者会产生畏惧心理，进而停止用药，故依从性更低［13］。

本研究借助logistic 模型分析老年患者PCI 术后用药依从性的影响因素，证实年龄≥70 岁、初中及以下学历、家庭人均收入≤2 000 元/月、医疗服务质量较差、自费支付医疗费用、服药认知差、存在药物不良反应是导致患者服药依从性低的影响因素，在此类患者的诊疗工作中临床医师应当予以密切的关注，并针对患者情况采取相应干预措施，以降低老年患者PCI 术后用药依从性较低的情况。

本研究中，低依从性组患者干预后运动保健、人际支持、均衡饮食维度得分均显著高于干预前。低依从性组干预前MMAS-8 得分低于干预后，干预前后比较差异有统计学意义。 表明采取干预措施可显著提高患者用药依从性，其原因可能为：基于艾宾浩斯遗忘曲线，尽快健康教育，使患者最大程度保持对健康教育内容的记忆，使用通俗易懂的语言或清晰明了的图片讲解可以使患者尤其低学历者更容易理解用药相关知识，而加强宣传力度可以使患者意识到用药重要性，自觉依从医护人员安排［14］。简化用药方案可以减少用药剂量和用药次数，一方面可减少不良反应发生情况，另一方面还可减轻多次服药对患者的经济负担［15］。 得到家庭成员支持后，家庭成员积极与患者沟通，降低患者心理负担，减少因情绪带来的病情反复，对患者健康行为形成正向反馈，另外，家属还可按时提醒患者用药，以此提高用药依从性［16］。 医患沟通可显著提高患者对医护人员的信任程度，同时更容易理解按时用药重要性，积极配合医护人员安排，按照要求服用药物。 当患者用药依从性更高时，患者恢复速度更快，患者生活方式越健康。

综上，年龄、受教育程度、家庭人均收入、医疗服务质量、医疗费用支付方式、服药认知、药物不良反应是老年患者PCI 术后用药依从性的影响因素，采取相应干预措施可显著提高患者用药依从性。