女性心脏神经官能症患者与不稳定心绞痛患者的临床指标对比

黄 臻，吴 青，李先锋，郑延松，潘伟川

心脏神经官能症，又称心脏神经症，是以心脏不适为主要表现的神经症，患者通常具有明显的焦虑、抑郁、恐惧等心理障碍；心血管症状包括心悸、心前区疼痛、气短等，但无任何与其具有因果关系的器质性心脏病或对心脏有影响的其他躯体疾病的证据的一种临床综合征［1］。 心脏神经官能症患者以女性居多。 目前认为发病机制为中枢神经功能失调从而影响调控心血管功能的植物神经功能，造成心悸、呼吸困难、胸痛等循环系统功能失调表现，需经过查体及心血管详细检查后排除器质性心脏病变方可诊断［2］。

不稳定心绞痛（unstable angina，UA）是属于急性冠脉综合征（ACS）的一类常见器质性心脏病变，主要由冠状动脉粥样斑块引起冠状动脉血栓、血管痉挛、远端血管栓塞所引起，包括静息型、初发型心绞痛和恶化型心绞痛；不稳定型心绞痛偶有一过性ST 段心电图改变， 没有 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的特征性心电图动态演变；其与非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的鉴别主要在缺血是否严重到造成心肌损伤，即有无心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白 cTn）升高［3-4］。 心脏神经官能症与不稳定心绞痛临床表现相似，临床医生往往仅凭临床表现、反复测cTn 或动态观察心电图难以鉴别，当临床诊断困难的情况下，若扩冠药物试验性治疗或活动平板试验仍无法鉴别的情况下，通常需要冠状动脉造影检查。 尤其是对于女性患者，容易导致无效的冠状动脉造影检查。 然而，二者发病机制、治疗及预后均截然不同，而造影手术为有创检查，且增加患者心理负担及经济负担，单次造影手术费用几千元，绝大多数患者更希望通过其他指标明确诊断从而采取截然不同的治疗措施。 如何更准确的区分两者是临床亟待解决的问题。 本研究回顾性地分析女性心脏神经官能症患者与女性不稳定心绞痛患者在合并症及各种血液检验指标对比，从而为临床医生鉴别诊断提供临床经验科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取 2013 年 1 月 ~ 2020 年 6 月因胸闷、心悸、心前区不适在南宁市第一人民医院住院并接受冠状动脉造影检查的6 393 例患者， 其中临床出院诊断明确为“不稳定性心绞痛”及“神经官能症”的两类人群。 纳入标准：年龄40 ~ 75 岁，女性，肌钙蛋白在正常范围，CK-Mb 动态观察不超过正常值的3 倍；符合不稳定心绞痛诊断标准者诊断为不稳定性心绞痛的患者［4-5］；结合病史、临床指标、动态心电图检查等临床排除其他疾病之后，诊断为心脏神经官能症的患者。 排除稳定性心绞痛，ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死，以及冠状动脉非阻塞性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心律失常、胃肠道疾病、胆道疾病等患者［6］。

1.2 方法 调查内容包括人口学基本信息、吸烟和饮酒嗜好以及体格检查。 体格检查包括身高、体重和血压等。吸烟定义为：每日吸烟≥10 支，连续1 年以上；已戒烟定义为连续戒烟超过1 年［7］。饮酒习惯分为：限量饮酒（从不饮酒或成年男性1 天饮用酒的酒精量不超过25 g，成年女性1 天饮用酒的酒精量不超过15 g），超量饮酒（男性平均每天饮用酒精量超过 25 g，女性超过 15 g）［8］。按照 2005 年中国成人高血压防治指南的标准进行血压测量和诊断。

1.3 血液指标的测定 所有患者入院后根据患者病情给予相应术前检查后行冠状动脉造影术，术前空腹抽血， 按照本院检验科的质量控制标准检测：血红蛋白 （Hb） 浓度、 总胆固醇 （TC）、 甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（Glu）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、钾（K+）、钠（Na+）、氯（Cl-）、钙（Ca2+）、血镁（Mg2+）、血磷（P）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLOB）、C 反应蛋白（CRP）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CKMB）等各项血液指标；计算白蛋白和球蛋白比值（A/G）［9］。

1.4 统计学处理 采用Stata 14.0 软件进行统计分析。 正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov 方法，计量资料以（）表示，分类资料用（%）来表示，采用χ2检验，计量资料符合正态分布采用t 检验，偏态分布采用秩和检验，影响因素采用二分类logistic 回归分析，以P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料 本院住院人群以壮族及汉族人群为主，为排除民族及性别干扰，本研究选取本院7 年来所有汉族或壮族的住院行冠状动脉造影手术的女性患者进行回顾性分析研究。 共纳入478例女性患者为研究对象，年龄40 ~ 75 岁，平均年龄（64.43 ± 10.32）岁；其中神经官能症患者 270 例，占56.49%； 不稳定型心绞痛患者208 例， 占43.51%。两组患者的一般情况对比见表1。 神经官能症患者与不稳定心绞痛患者的年龄，合并糖尿病、高血压、高脂血症， 抽血化验结果中：Hb 、Glu 、Cr、BUN、UA、CRP、LDH、Na+、Cl—、Ca2+、ALT、TP、ALB、CKMB、A/G、TC、TG、HDL-C 水平不同， 差异均有显著性统计学意义（P ＜ 0.05）；而民族，吸烟，饮酒，合并颈动脉硬化，化验血 K+、LDL-C、Cl、P、Mg、GLOB、AST 均两组对比差异无显著性统计学意义（P > 0.05）。

表1 478 例冠状动脉造影患者临床指标的对比［例（%）］

2.2 logistic 回归分析 心脏神经官能症患者的冠状动脉造影结果是正常的，把心脏神经官能症患者定义为0，女性不稳定心绞痛患者定义为1，将两组患者作为因变量，把年龄、民族、合并高血压、糖尿病、颈动脉硬化、Hb 、Glu 、Cr、BUN、UA、CRP、LDH、K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+、磷、ALT、AST、TP、ALB 等作为自变量，进行logistic 回归分析，发现年龄、Glu、高血压病史、CRP、CKMB、HDL-C 是具有统计学意义的独立危险因素，见表2。

表2 478 例冠状动脉造影患者logistic 回归分析结果

3 讨论

心脏神经官能症患者无器质性心脏病，预后良好，多见于更年期女性［1］；她们也可以有与不稳定心绞痛相似的临床症状［3］；其躯体症状可能与焦虑和抑郁有关［10］。 而不稳定心绞痛是在粥样硬化病变的基础上发生了冠状动脉内膜下出血、 斑块破裂、斑块糜烂、 破损处血小板与纤维蛋白凝集形成血栓、冠状动脉痉挛以及远端小血管栓塞引起的急性或亚急性心肌供氧减少所致［11］。 老年女性也容易罹患不稳定性心绞痛，且不稳定心绞痛的严重性和危害性是不言而喻的［12］。 所以，从临床方面鉴别二者是非常重要的。

大量的研究已经证实年龄是冠心病的独立危险因素［13］。 本研究发现不稳定心绞痛患者的平均年龄（70.95 ± 9.44）岁，神经官能症患者的平均年龄（59.41 ± 7.87）岁，两组的年龄差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 提示对于年龄越大的患者，更倾向于临床诊断不稳定心绞痛。

单因素对比发现两组之间的 Hb、Glu、Cr、BUN、UA、CRP、LDH、Na+、Cl-、Ca2+、ALT、TP、ALB、CKMB、A/G、TC、TG、HDL-C 水平不同， 差异均有统计学意义。 经多因素分析校正了其他因素后， 发现年龄、Glu、 高血压病史、CRP、CKMB、HDL-C 是具有统计学意义的独立危险因素。 其中，高血压患者发生不稳定心绞痛的风险是神经官能症患者的2.87 倍；高血糖者发生不稳定心绞痛风险为神经官能症的1.30 倍。 同时，也提示控制血压、血糖水平有可能减少不稳定心绞痛的发生［14］。 这与其他研究结果是一致的，高血压、高血糖为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险已是国际共识［15］。

大量研究已经表明LDL-C 为急性冠状动脉综合征或动脉粥样硬化最重要的危险因素，HDL-C 为冠心病重要的保护因素［16］。 本研究因为未排除服用降脂药物的因素，且考虑到大多数患者都可能服用了能够降低LDL-C 或TC 的他汀类药物。 所以，从临床实际鉴别方面， 依据LDL-C 或TC 的价值不大。 不过，由于大多数药物对HDL-C 水平的影响不大，在鉴别诊断时，具有高HDL-C 水平的患者更倾向判断为神经官能症而非不稳定心绞痛。

尽管单因素分析中发现两组研究对象的Hb、Cr、BUN、UA、LDH、Na+、Cl-、Ca2+、ALT、TP、ALB、A/G差异也有统计学意义。 但是，这其中可能混杂了年龄的影响，所以，在多因素分析时这些因素都被排除后，无论是单因素分析还是多因素分析，两组之间CKMB 和CRP 的差异均有统计学意义， 这与其他研究的结果也是一致的［17］。

心脏神经官能症作为一种容易被漏诊、 误诊的，通过排他性诊断的疾病。 本研究的价值在于为临床医生鉴别诊断提供更多线索，在临床医生对有心脏不适症状而cTn 阴性，心电图无法提供临床诊断证据的中老年女性患者进行鉴别诊断时，如患者合并血液指标CKMB 轻度升高和CRP 高，HDL-C降低，结合年龄、病史、合并高血压、糖尿病或空腹血糖升高，则需重点考虑不稳定心绞痛，应给予足够的重视，进行进一步心脏相关检查及治疗。 反之，则更倾向于考虑心脏神经官能症。 从而尽量避免不必要的冠状动脉造影检查， 减轻患者的经济负担，避免各种并发症的发生。