军队高龄住院老年人营养状态的综合评估和干预研究

柳韶真，吕 洋，岳 玮，朱彦伟，蒿 蕊，都艳玲，李 谊

最新研究显示，2020 年我国80 岁及以上高龄人口将达到 3 067 万人［1］。 老年人是营养不良的高危人群， 尤其是住院患者营养不良的发生率更高，营养不良会带来肌少症、衰弱、疾病预后不良等后果， 同时降低老年患者生活质量以及延长住院时间，还增加社会负担和老年人的病死率［2-3］。 但营养不良影响因素较多，仅仅针对某种因素进行研究干预收效甚微。老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA） 作为针对老年患者的一种综合评估手段，从躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境等多方面评估患者病情，改善老年人的各方面状态，目前国外已普遍应用，而国内开展尚不普及。 目前针对营养不良的研究多采用为单因素评估干预，本研究将CGA 用于军队高龄老年人营养不良风险的评估、干预全过程，以观察其效果，为CGA 在老年营养治疗中的临床应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019 年1 月 ~ 10 月解放军联勤保障部队第988 医院收治的206 例军队高龄老年患者，符合入选标准125 例，其中男性98 例，女性27 例。随机数表法分为对照组62 例，观察组63 例。观察组男性 51 例，女性 12 例，年龄 80～103 岁，平均（88.2 ± 5.6）岁；对照组男性 47 例，女性 15 例，年龄 80～99 岁，平均（87.5 ± 4.9）岁。 两组患者入选时性别、年龄、基础疾病等基线资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。 入选标准：年龄≥80 岁；微型营养评估（MNA-SF）得分≤11 分；愿意参加者。 排除标准：存在意识障碍；合并严重疾病如恶性肿瘤晚期、重症感染、疾病终末期患者。 本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较［例（%）］

1.2 方法 详细询问患者病史，记录年龄、性别、身高、体重、小腿围、体质量指数（BMI），空腹 8 h 以上晨起采外周血，化验血常规（记录血红蛋白）、血白蛋白、前白蛋白、胆固醇、三酰甘油。 采用简易营养评价量表（MNA-SF）评价住院老年患者营养状况，进行营养风险评估，研究对象完成由6 个项目组成的营养问题问卷， 包括过去3 个月内食物摄入情况、体质量减轻情况、活动能力、近3 个月有无心理创伤或急性疾病、精神心理问题及BMI，如无法测BMI，用测量小腿围替代（CC，cm），12 ~ 14 分，营养正常；8 ~ 11 分，有营养不良风险；0 ~ 7 分，营养不良。 2 组均给予营养宣教，肠内或同时肠外营养。 两组患者均于入院48 h 内、3 个月后进行两次营养风险评估，所有评估人员均进行了规范化培训。

1.3 CGA 在对照组基础上对观察组患者按照老年人综合评估的内容及评估方法进行初筛，内容包括视力、听力、四肢功能、尿失禁、认知、抑郁、服药、睡眠等情况［4］。 对初筛发现问题者再进行相应专科量表评估并给予专科处理。 尿失禁：采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）；认知及情感：采用痴呆简简易认知功能评估量表（The Mini Cog），老年抑郁量表（GDS-15）；日常生活能力：采用IADL 评估量表；多重用药：用药种类、数量，尤其是影响胃肠功能的药物是否有适应证， 有无不良反应；慢性疼痛：评估疼痛部位、程度、持续时间及伴随症状。

在综合评估后，组织以老年医学科为主的多学科制定个体化干预措施。 首先解决与进食直接相关的口腔、胃肠道疾病及老年综合征，有牙齿问题者进行专科治疗，进食呛咳、吞咽困难者加用增稠剂或进行管饲营养，便秘者，调节饮食结构，增加膳食纤维摄入，必要时应用渗透性缓泻剂；进行防跌倒教育；存在尿失禁者，请康复师指导进行自控训练；对所有研究对象者进行营养干预，纠正水电解质紊乱，进行营养指导，饮食调整；对有心理问题患者，进行心理疏导；使用辅助训练器械，锻炼肌肉力量；合理用药，停用重复性及非必需用药；存在慢性疼痛老年患者明确病因，酌情应用止痛药物；以上门指导、电话随访与门诊随访相结合的形式，定期随访，并适当调整干预方案，连续监测3 个月。 记录干预前后营养评分情况，记录观察组干预前后老年综合评估各项指标，对比指标变化情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计学软件进行处理，计数资料采用（%）表示，率的比较采用χ2检验，计量资料采用（）表示，采用 t 检验。 以 P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入院时老年综合评估结果 观察组患者存在各种老年问题，其中日常生活能力障碍占60.3%，存在认知功能障碍占比36.5%， 有心理问题者占比20.6%，存在营养不良者占比71.4%，尿便异常占比为87.3%。 经3 个月的干预，除认知障碍外，观察组日常生活能力、跌倒风险、心理状态、便秘情况较入院时改善，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

2.2 两组血液生化营养指标比较 入院时两组各项生化指标及营养评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。 经 3 个月的干预，观察组及对照组各项指标（除胆固醇、三酰甘油外）均较入院时改善，差异有统计学意义（P ＜0.05），观察组对较照组改善更加显著，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表 2。

表2 两组患者在干预前后各项评估指标的变化（）

表2 两组患者在干预前后各项评估指标的变化（）

注：PA：前白蛋白，ALB：白蛋白，Hb：血红蛋白，TCHO：总胆固醇，TG：三酰甘油；治疗后与干预前比较，aP ＜ 0.05

项目 例数 PA（mg/L） ALB（g/L） Hb（g/L） TCHO（mmol/L） TG（mmol/L） MNA-SF 评分干预前观察组 63 185.2 ± 44.2 34.8 ± 4.5 108.1 ± 11.9 3.2 ± 1.1 1.4 ± 0.6 8.1 ± 2.5对照组 62 183.5 ± 38.7 35.5 ± 4.2 109.2 ± 10.2 3.4 ± 2.0 1.3 ± 0.7 8.0 ± 2.9 t 值 0.21 1.23 0.55 0.69 0.86 0.20 P 值 0.42 0.15 0.29 0.24 0.20 0.42干预后观察组 63 213.5 ± 47.9a 40.3 ± 5.1a 116.6 ± 9.7a 3.5 ± 1.2 1.5 ± 0.5 9.9 ± 2.0a对照组 62 197.3 ± 45.3a 37.7 ± 4.6a 113.2 ± 10.6a 3.6 ± 1.9 1.4 ± 0.9 8.7 ± 2.5a t 值 1.93 2.99 1.87 0.35 0.76 2.96 P 值 0.03 0.00 0.03 0.36 0.22 0.00

3 讨论

老年人由于身体机能下降、心理等特点，容易罹患营养不良。 住院老年人营养不良与衰弱状态相关，增加跌倒风险，导致住院老年人临床并发症增加， 控制营养不良风险将会节省大量的医疗资源［5-7］。 老年人营养不良相关因素较多，有研究证实，老年人年龄、日常生活能力、视力下降、口腔问题、吞咽能力、认知障碍、精神状况与营养不良风险密切相关［8］。因此，本研究针对老年人营养不良的策略为采用CGA 技术进行多维度干预。

本研究显示206 名军队高龄老年住院患者中存在营养不良或风险125 例， 发生率为60.7%，与程燕等［9］研究结果相比46.9%增高，可能原因为本研究对象年龄更大［平均年龄（88.2 ± 5.6）岁］，与朱鸣雷［10］等调查北京社区95 岁以上老年人研究的60.9%相比接近，显示年龄越大，营养问题发生率越高。

本研究结果显示，存在营养不良或风险的老干部合并有日常生活能力、认知障碍、跌倒风险、心理问题、尿便异常等老年综合征，经过综合评估干预，日常生活能力下降、跌倒风险、抑郁状态、尿便异常、慢性疼痛等，可得到一定改善，营养状态与入院时比较显著好转。 虽然对照组患者经过营养干预，部分营养指标（白蛋白、前白蛋白、血红蛋白）亦有好转，但观察组与其相比仍有更明显改善，与文献报道相符［9］。 分析其原因可能为：（1）利用辅助运动器械，被动训练等，提高其日常生活能力，ADL 评分较低者的MNA-SF 亦较低，增进食欲，有利于提高老年人营养状态［11］；（2）患者活动减少可导致胃肠功能紊乱、饮食摄入不足，进行综合干预（慢性病管理、提高运动耐力、疼痛治疗、改善失眠状态等）可使老年人提高运动能力，从而促进胃肠功能；（3）老年患者合并口腔疾病、牙齿缺失、进食呛咳、便秘等，多学科协作进行口腔治疗，调整饮食结构，减少呛咳，保障营养摄入；（4）老年住院患者多伴有心理抑郁， 通过对老年患者进行心理疏导及药物治疗，改善了患者的情绪状态［12］。

营养不良是常见的老年综合征，由于其影响因素较多，应采用多重的干预措施。 CGA 是一项多维度、多学科的评估，根据CGA 筛查结果有针对性多方面监控患者营养不良风险因子，在治疗疾病的同时兼顾相关的各项老年综合征，可以更好地解决老年人营养不良问题。