医师-药师协作模式在门诊慢性病管理中的研究进展

苏昊凡，张青霞，李晓玲*

0 引言

随着社会经济的发展，慢性病的患病率逐年升高，并且低龄化趋势明显。常见的慢性病主要有高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病与脑卒中等。由于慢性病严重危害人类健康，并给社会带来巨大负担，慢性病管理逐渐成为国内外关注的热点。近年来，医师-药师协作管理(Physician-pharmacist collaborative management，PPCM)模式被逐步引入到慢性病管理中，在高血压、糖尿病和高脂血症等疾病控制中显示了较好的效果。

目前，PPCM模式管理慢性病的研究主要来源于美国等发达国家，我国的相关研究很少，且主要局限于理论层面。本文综述了国内外PPCM管理高血压、糖尿病和高脂血症的研究进展，阐述了3种不同形式的医师-药师协作门诊对疾病管理的效果、经济性及医师接受度的影响，以期为我国PPCM模式管理慢性病的实践与研究提供借鉴。

1 PPCM的提出与发展

美国Griffin医师最早提出了“医师-药师协作”的理念。Griffin医师为患者开具了奎尼丁，之后患者在药师的建议下停用了此药，原因是患者同时服用了地高辛，奎尼丁会降低地高辛的肾脏和胆汁清除率，导致地高辛血药浓度升高，可能引起洋地黄中毒。这件事引发了Griffin医师的思考，并于1986年在《新英格兰医学杂志》上发表了一封信[1]，呼吁需要更多的“医师-药师协作”。

美国医学研究所发布报告指出医师无法掌握有关药物的所有信息，容易导致用药错误[2]。而药师精通药理学知识，不仅能及时发现、处理药物相互作用与药物不良事件，还能为患者提供详细的用药指导，药师与医师密切协作，可以最大程度地降低患者的用药风险。

Borenstein等[3]将PPCM引入高血压管理，并采用随机对照研究的方法评估其血压控制的效果，结果发现该模式能够明显改善患者的血压控制情况。随后，PPCM逐步受到全球医务工作者的关注，已应用于高血压、糖尿病、高脂血症、哮喘[4]、癌症[5-7]等患者的管理，对血压、血糖与血脂的控制具有积极影响。

2 PPCM的内容与形式

PPCM是医师与药师组成诊疗团队以优化患者药物治疗效果为目的的“一站式”诊疗服务模式。此模式中，医师主要负责疾病诊断、治疗方案制定，药师主要负责药物治疗管理。药师的基本工作内容包括评估患者的生命体征和药物治疗方案；监测患者的用药依从性与药物不良反应；为患者提供用药教育及生活方式教育。

PPCM存在不同形式，美国Hwang等[8]对PPCM现有的形式进行了汇总，并将其归纳为3类：①药师与医师同时接诊患者，药师向医师提出治疗建议，与医师合作制定药物治疗方案；②药师与医师分开接诊患者，药师发送消息给医师，提出治疗建议，由医师审核；③在药师与医师分开接诊患者的基础上，药师被赋予调整药物治疗方案的权力，药师的每一步操作都记录在电子病历(EMR)中，由医师监督。

2.1 药师与医师同时接诊患者 Carter等[9-11]开展了一系列的整群随机对照研究，以探讨PPCM对血压控制的影响。在Carter等2008年、2009年以及2015年发表的文章中，均采用药师与医师同时接诊的形式管理高血压患者，归纳其工作内容如下。

药师与医师在诊室同时接诊高血压患者，药师评估患者的药物治疗方案，提出血压控制的目标及改善血压控制的建议。药师工作的重点是优化药物治疗方案。药师评估药物治疗方案，发现药物治疗问题，向医师提出治疗建议。例如，调整降压药物的剂量、合理选择降压药物的种类(合并糖尿病的高血压患者选用血管紧张素转化酶抑制剂类降压药物)、采用联合降压治疗方案等。药师的所有建议均在诊室提出，药师与医师面对面讨论、调整药物治疗方案。药师无权开具处方，因此，所有建议均应获得医师同意方可变更处方，如果产生分歧，则由医师做出最终决定。药师的工作还包括改善患者的用药依从性。药师为患者提供用药教育及生活方式教育(鼓励体育锻炼、减轻体重、DASH饮食、戒烟等)，告知患者用药依从的重要性，并教授患者居家监测血压的方法。此外，定期对患者进行电话随访也是药师工作的一部分。

研究结束时，PPCM组患者的血压达标率分别为89%、64%、61%，均显著高于常规治疗(Usual care，UC)组，但两组患者的用药依从性与药物不良反应发生情况差异无统计学意义。Aguiar等[12]和Matzke等[13]同样采用此种形式分别管理糖尿病患者和慢性病患者，结果显示，PPCM组患者的血糖达标率显著高于UC组，PPCM组患者的血脂水平较基线显著降低。这些研究结果提示，采用药师与医师同时接诊患者的形式，可以改善患者血压、血糖、血脂的控制情况。

2.2 药师与医师分开接诊患者 药师与医师分开接诊患者也是PPCM的一种重要形式。Hammad等[14]采用药师与医师分开接诊的形式管理代谢综合征患者，总结其工作内容如下。

药师单独接诊代谢综合征患者，药师工作的重点包括优化药物治疗方案与改善患者的用药依从性。药师评估患者的药物治疗方案和未来10年动脉粥样硬化性心血管疾病的总体发生风险，根据血压、血糖、血脂水平和危险分层，向医师发送治疗建议。例如，建议增加他汀类药物剂量以达到目标血脂水平；应用ACEI类药物出现干咳，排除其他原因后，建议停用ACEI类药物；建议对同时服用他汀类药物与吉非罗齐治疗血脂异常的患者进行肝功能检查等。医师在接诊患者时，审核药师的所有建议，决定是否变更患者的处方。为了提高患者的用药依从性，药师为患者提供用药教育(患者因夜间排尿次数增加而自行停服利尿剂，药师建议患者在清晨服用此类药物)及生活方式教育(鼓励戒烟、减肥、多食水果、蔬菜、清淡饮食、每天快走30 min、游泳、骑自行车等)，告知患者用药依从的重要性，并教授患者居家监测血压、血糖的方法。同时，定期对患者进行电话随访也是药师工作的一部分。

研究结果显示，PPCM组患者的血压、血脂水平均较UC组明显降低。此外，该种形式也被Borenstein等[3]、Hunt等[15]和Mouhtadi等[16]用于管理高血压患者和糖尿病患者，研究结束时，PPCM组患者的血压达标率明显高于UC组，PPCM组患者的血糖水平较基线明显降低。但PPCM对用药依从性影响的研究结果并不一致，Mouhtadi等[16]认为，PPCM可以显著提高患者的用药依从性，Hunt等[15]则认为用药依从性无明显差异。

这些研究结果提示，采用药师与医师分开接诊患者的形式，能够控制患者血压、血糖、血脂的水平，对依从性的影响尚不明确。

2.3 赋予药师调整药物治疗方案的权力 上述2种PPCM的形式中，药师均以顾问的身份向医师提出有关药物治疗的建议，但在Farland等[17]的研究中，药师被赋予调整药物治疗方案的权力，概括其工作内容如下。

医师将长期血糖控制不佳或新诊断糖尿病的患者转诊至药师，药师被赋予启动、调整、终止药物治疗方案的权力。药师的工作包括为患者开具实验室检查、眼科转诊，为患者进行足部检查，根据患者血糖、血压、血脂水平，调整降糖、降压、降脂药物治疗方案。药师的每一步操作都记录在EMR中，并发送给医师，由医师监督。同时，药师为患者提供用药教育及生活方式教育(如分发教育材料等)，教授患者居家监测血糖的方法，并定期对患者进行电话随访。

结果表明，PPCM组患者的血糖达标率较基线显著提高，但患者发生药物不良反应的次数较基线无明显变化。Hirsch等[18]、Kiel等[19]和Howard-Thompson等[20]的研究也赋予药师调整药物治疗方案的权力，以管理高血压患者和糖尿病患者，结果显示，PPCM组患者的血压达标率显著高于UC组，PPCM组患者的血糖达标率、血脂达标率较基线显著提高，结果提示，赋予药师调整药物治疗方案的权力，可以提高患者血压、血糖、血脂达标率。

综上所述，无论采用何种形式的PPCM，均能有效降低患者的血压、血糖、血脂水平，提高患者的血压、血糖、血脂达标率，改善疾病控制情况。但采用不同形式的PPCM，患者的用药依从性改善情况与药物不良反应发生情况，没有区别。

3 PPCM的经济性

一些研究分析了PPCM的经济性，但结果存在差异，原因可能是研究中采用的PPCM的形式不同，通常药师与医师分开接诊患者较同时接诊患者能够降低总成本。

Carter等[9-11]的研究采用药师与医师同时接诊患者的形式，Kulchaitanaroaj等[21]和Polgreen等[22]评价了Carter等[9-11]研究的经济性，认为PPCM增加总成本。总成本包括医师的时间成本、药师的时间成本与药品费用。时间成本按照医师88.43/h、药师56.01/h的费用计算，结果显示PPCM组每位患者的平均总成本(1 462.87)高于UC组(1 259.94)(P=0.0759)。PPCM组与UC组医师的时间成本与药品费用无明显差异，但PPCM组药师的时间成本显著增加(PPCM组140.62，UC组0，P<0.001)。

Borenstein等[3]的研究采用药师与医师分开接诊患者的形式，总成本也包括医师的时间成本、药师的时间成本与药品费用。时间成本按照医师35/15 min、药师20/30 min的费用计算，PPCM组的总时间成本(160)显著低于UC组(195)(P=0.04)，认为PPCM降低总成本。出现这种差异的原因是PPCM组患者拜访医师的次数少于UC组(PPCM组3.4次，UC组6.6次，P<0.01)，但实际上，PPCM组的患者接受医疗服务的次数更多(PPCM组8.0次，UC组6.6次，P=0.06)，两组在药品费用方面无显著差异。

综上所述，药师与医师同时接诊患者增加总成本，而分开接诊患者能够降低总成本。虽然同时接诊患者增加总成本，但是从长远角度来看，可以减少患者的计划外就诊和住院次数，从而节省费用[13]。

4 药师向医师提出的治疗建议

在药师与医师协作管理慢性病患者的过程中，药师评估患者的药物治疗方案，发现其中存在的有效性与安全性的问题，向医师提出治疗建议。药师向医师提出的大多数治疗建议是启动新药物、停用药物、调整药物剂量、调整药物种类等[9,12,14]，见表1。

5 医师对药师建议的接受度

采用的PPCM的形式不同，医师对药师建议的接受度也不一致，通常药师与医师同时接诊患者较分开接诊患者能够提高医师接受度。

表1 药师向医师提出的治疗建议

Hammad等[14]的研究采用药师与医师分开接诊患者的形式，接受度为70.3%。而Carter等[9-10]以及Aguiar等[12]的研究均采用药师与医师同时接诊患者的形式，医师与药师在相同的时间和地点工作，及时讨论与调整药物治疗方案，使得医师对药师建议的接受度达到95.9%～96.9%。

6 我国PPCM的实施情况

我国PPCM起步较晚，由于药师水平参差不齐、药学人员配置不足、药师拓展工作范围受阻以及法规政策不完善等问题，导致PPCM未广泛建立[23]。

近年来，我国学者将PPCM逐步应用于抗凝治疗[24-27]、帕金森[28]、癫痫[29]、高血压[30]等患者的管理。由于我国的法规政策没有授予药师处方权，这些研究均采用药师与医师同时接诊患者的PPCM形式。药师工作的重点是改善患者的用药依从性，为患者提供用药教育及生活方式教育。部分研究中，药师除了关注抗凝治疗患者用药依从性，还参与到临床决策中，协助医师选择用药剂量、避免药物相互作用、监测药物不良反应，提出治疗建议，显著提高药物治疗的有效性与患者的用药依从性，改善服用华法林患者的INR达标情况，降低出血风险[24-26]。

目前，PPCM的经济性受到我国学者的关注。郑英丽等[26]在药师与医师同时接诊抗凝治疗患者过程中，实现了医保控费。新型口服抗凝药物(NOACs)纳入医保目录后，选择或换用此类药物的患者激增，导致医保费用持续增加。药师拟定了“华法林控制不良或出血高风险的患者”标准，在与医师同时接诊患者的过程中，对NOACs的使用进行审核、把关，避免NOACs过度使用，在合理用药的同时控制医保费用的增长。

7 小结

本文主要讨论了不同形式的PPCM对疾病控制效果、经济性和医师接受度的影响。3种PPCM形式均能有效改善疾病控制情况，但在经济性和医师接受度方面各有利弊。药师与医师同时接诊患者，可以及时优化药物治疗方案，但增加了医药工作者的时间成本；药师与医师分开接诊患者，虽然能够节省时间成本，但易导致药物治疗方案调整不及时；赋予药师调整药物治疗方案的权力可以弥补上述不足，但由于该形式受药师专业水平及医药政策的限制，不易推广。

目前，我国PPCM尚未广泛建立，且药师参与临床决策较少。因此，各级医疗机构应积极推进药学改革，借鉴国外的PPCM模式，结合自身实际情况，创建适用于我国的PPCM诊疗模式，并将其推广应用到多种慢性病管理中，使更多的患者从中获益。