产前超声监测胎儿心头比和颈项透明层厚度对产妇胎儿出生缺陷风险的评估

戴玉娟 刘 娜 陈海燕

广东省中山市人民医院超声影像科，广东中山 528400

出生缺陷是指胎儿在生长发育过程中形态、结构出现异常，包括先天性畸形、代谢性疾病和智力障碍。出生缺陷二级预防中对妊娠妇女进行产前筛查，包括超声、染色体、基因检测等[1]。超声作为非侵入性检查广泛应用于出生缺陷的产前筛查中，被产妇和家属接受，提高诊断准确性[2]。超声显示胎儿的外形和内脏结构，大部分出生缺陷能在24周之前检查出异常。颈项透明层厚度（neck thickness，NT）是产前无创检测出生缺陷率的重要指标，但是对骨骼肌肉畸形及运动障碍性疾病诊断敏感性较低[3]。中孕期胎儿双顶径（biparietal diameter，BDP）是稳定的指标，有研究发现采用胎儿心头比（fetal cardiobrainic ratio，CBR，心脏横径HD/BPD）诊断出生缺陷具有一定的意义[4]。本研究评估产前超声监测胎儿心头比和颈项透明层厚度在产妇胎儿出生缺陷风险的价值，促进优生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2020年5月中山市人民医院进行孕检确定为出生缺陷30例产妇作为患病组，选取同时期正常胎儿30例产妇作为对照组。观察组年龄23～39岁，平均（32.98±1.46）岁；孕周11～26周，平均（22.65±1.84）周。对照组年龄23～41岁，平均（32.64±1.40）岁；孕周11～27周，平均（22.70±1.89）周。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①单胎妊娠；②孕产史良好。排除标准：①伴有精神障碍患者；②伴有肝肾功能疾病患者。

1.2 方法

采用美国GE公司Voluson E6彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5 MHz。在早孕期（11～13+6周）测量胎儿的NT。在22～26周在标准丘脑平面测量双顶径，在标准四腔心切片舒张末期测量心脏横径，心头比=（心脏横径/双顶径）。

1.3 观察指标

分析超声检查监测胎头双顶径（biparietal diameter，BPD）、头围（head circumference，HD）、CBR和NT在胎儿出生缺陷中的诊断价值，运用ROC曲线分析超声诊断胎儿出生缺陷的AUC面积；并分析影响超声诊断胎儿出生缺陷符合率的因素。敏感性=真阳性/（真阴性+假阴性）×100%。特异性=真阴性/（真阴性+假阴性）×100%。阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%。阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组胎儿参数的比较

两组BPD比较，差异无统计学意义（P＞0.05），患病组HD、CBR和NT值明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。出生缺陷的类型：颈部水囊瘤19例，染色体核型分析异常11例。见表1。

表1 两组胎儿参数的比较（±s）

表1 两组胎儿参数的比较（±s）

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2.2 CBR、NT诊断出生缺陷的效能

CBR、NT诊断出生缺陷的效能如下，根据ROC曲线获取截断值。见表2及图1。

表2 CBR、NT诊断出生缺陷的效能

2.3 超声检查诊断出生缺陷率的价值

本研究中超声检出缺陷率为93.33%（28/30），漏诊2例。以胎儿实际畸形为金标准，超声检查出生缺陷AUC为0.913（95%CI：0.169～0.956），灵敏度为93.33%（28/30），特异度为96.67%（29/30），准确度为95.00%（57/60），阳性预测值为96.55%（28/29），阴性预测值为93.55%（29/31），见图1。

图1 超声检查诊断出生缺陷率的价值

2.4 超声诊断出生缺陷符合率的分析

本研究选取超声检查次数、胎龄、单一或多发畸形、工作时间等内容进行研究。研究发现超声检查次数＞1次、胎龄≥25周超声诊断符合率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 超声诊断出生缺陷符合率的分析

3 讨论

胎儿出生缺陷是导致围产儿死亡的重要原因，我国胎儿出生缺陷一直处于较高水平。产前筛查是重要环节，常见的方法包括实验室检查和影像学检查。多普勒超声无电离辐射，软组织分辨率高，操作方便[5]。超声检查观察胎儿重要脏器的形态进行评价，能够显示大部分胎儿畸形[6]。超声最佳评价时间为18～24周，一般认为18～24周是先天性出生缺陷的最佳诊断时间，24周后胎儿羊水量多，体位变化大，不利于进行观察。

胎儿NT厚度是有效判断染色体异常的方法，有助于发现先天性心脏病、遗传综合征和胎儿不良预后。NT厚度是正中矢状面颈椎皮肤和皮下软组织的厚度，反映皮下组织淋巴液体的聚集，图像显示为胎儿颈后无回声带，是孕早期出现的一种征象。NT增厚的原因可能为淋巴管排泄异常，心脏功能异常，细胞外间质成分转变，头部及颈静脉充血[7]。NT与孕周关系密切，目前测量时间在孕11～13+6周进行。NT≥3 mm为增厚，2.5～3 mm为临界增厚，NT增厚16～18周在5 mm及以上，18～24周在6 mm以上为异常[8]。目前研究表明NT增厚对胎儿染色体异常和先天性心脏病意义重大，但是对骨骼肌肉畸形及运动障碍性疾病诊断敏感性较低[9]。

BPD在孕中期较为稳定，应用超声对胎儿进行CBR测量，得出CBR诊断出生缺陷具有较高的敏感性和特异性，测量方法简单易行，适用范围更为广泛[10-12]。当CBR＞0.43为截断值，预测出生缺陷的敏感性为95.00%、特异性为93.33%，与NT预测效能相当。CBR、NT有不同的诊断价值，从不同方面发现出生缺陷，当两者联合使用预测的敏感性和特异性更高。当CBR、NT均高于临界值时应该考虑出生缺陷，需要进行侵入性基因诊断。当两者之一高于临界值，虽然有一定的假阳性，但是敏感性较好，应该进行基因诊断。当两者低于临界值时，阳性预测值高，需要进行超声随访。

本研究中产前孕检次数、胎儿数、胎龄均影响超声诊断出生缺陷符合率。彩色超声检查需要注意：彩色超声检查首先确定胎儿的数目、核实妊娠周期，从头面部逐渐有序进行检查。掌握排查时机，孕11～13+6周检查NT值有助于发现先天愚型。有些畸形随着胎儿的生长更加突出，孕6个月左右进行唇腭裂检查检出率最高。妊娠中期应该注重胎儿的系统检查。超声联合其他检查手段发现出生缺陷。做好随访，增加健康宣教，高危孕妇应在妊娠早、中期和晚期进行超声检查，防止漏诊[13-15]。