三种麻醉方法在商环包皮环切中的效果比较

王 瑞 张天标 郑 涛 张凯波 蔡乃宇 吕坤龙 南永浩 张 杰

1.郑州大学第一附属医院男科，河南郑州 450000；2.河南省兰考县中医院泌尿外科，河南兰考 475300；3.解放军总医院京北医疗区保健科，北京 100091

疼痛是所有包皮环切术中及术后最常见的临床并发症，也是部分患者惧怕手术而放弃包皮环切的主要原因[1]，因此尽可能地改进麻醉方式，减少麻醉时及包皮环切术中、术后的疼痛，将有助于提高包皮患者对手术治疗的接受率[2-3]。现将本研究对1138例包皮环切患者分别采用不同的麻醉方式所达到的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2019年8月郑州大学第一附属医院男科和兰考县中医院男科门诊收治的1138例包皮过长或包茎患者作为研究对象。纳入标准：包皮过长或包茎的成年男性患者。包皮过长指包皮覆盖龟头尿道口，但能上翻露出龟头尿道口；包茎指包皮覆盖龟头尿道口，并且不能上翻露出龟头尿道口。排除标准：包皮或龟头感染或水肿、糖尿病血糖控制欠佳、重度隐匿性阴茎、有出血倾向疾病、阴囊感染者、拒绝手术者等。所有患者术前检查血常规、凝血功能、传染病三项，心电图，签手术同意书。本研究获郑州大学第一附属医院男科和兰考县中医院医学伦理委员会批准，研究对象签署知情同意书。采用随机数字表法分为三组，阴茎阻滞麻醉组329例，年龄16～43岁，平均（30.40±9.84）岁；包皮过长298例，包茎31例。包皮静脉麻醉组342例患者，年龄15～44岁，平均（28.44±9.42）岁；包皮过长312例，包茎30例。包皮表面麻醉组467例，年龄17～45岁，平均（29.50±9.84）岁；包皮过长421例，包茎46例。三组患者年龄、包皮缺陷类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉方法：1%碘伏消毒手术范围，常规消毒铺巾。包茎患者行包皮背侧切开，扩大包皮外口，若包皮内板与龟头粘连，先分离粘连，清洗冠状沟包皮垢，使冠状沟充分暴露并再次消毒。

阴茎阻滞麻醉组：采用盐酸利多卡因注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777，批号71181202，规格5 ml︰0.1 g），1%盐酸利多卡因注射液分别在阴茎根部12点、6点位置行局部浸润麻醉，然后刺入阴茎深筋膜和白膜之间，各注射2.0～3.0 ml做阴茎背神经阻滞麻醉，之后于阴茎根部向两侧环绕阴茎注射1周，共注射1%复方利多卡因注射液8～10 ml。

包皮静脉麻醉组：于阴茎根部橡皮条阻断表浅静脉回流，以5号皮试针头向阴茎龟头方向穿刺包皮内板表浅静脉回抽有血，缓推注1%盐酸利多卡因注射液1～4 ml，注药量的标准为远端包皮皮下黏膜颜色变苍白为止。

包皮表面麻醉组：采用复方利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司，国药准字H20063466，批号200404，规格10 g/支），术前30 min在阴茎冠状沟涂抹，并以此为中心向四周涂抹至龟头和根部，使乳胶逐渐形成环圈，乳胶的厚度均匀，且在1.5～2 mm，以避孕套袋状遮盖。

麻醉生效后行商环包皮环切术，首先根据龟头直径选择相应型号商环，采用商环内环内置法，用4把血管钳分别于3、6、9、12点提起包皮，将内环上涂聚维酮碘以作润滑后，通过包皮外口置入阴茎龟头和包皮内板之间，调整至冠状沟处，并与冠状沟相平行，若包茎者于背侧适当切开包皮口。将商环外环自包皮外与内环相合，扣紧第一齿。适当调整包皮内板约0.5 cm左右且系带长度合适后，再扣紧外环第二齿扣，切除多余包皮，并于包皮切缘行减张切口。术后7～10 d根据伤口愈合情况摘除商环。

1.3 观察指标及评价标准

麻醉用时（麻醉开始至麻醉起效）、手术时间（麻醉起效手术开始至手术结束）、术中疼痛（疼痛评分采用VAS模拟评分法：0分代表无疼痛感、10分代表剧烈疼痛难以忍受）、术后疼痛（疼痛评分采用VAS模拟评分法：0分代表无疼痛感、10分代表剧烈疼痛难以忍受）[4]、愈合时间（伤口干燥无分泌物，包皮内外板切缘自然愈合定义为愈合良好）、并发症（伤口裂开、血肿、脉管炎等）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用单因素方差分析，采用LSD-t检验进行多组间两两比较；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组麻醉方式包皮环切术中观察指标比较

包皮表面麻醉组和包皮静脉麻醉组的手术时间、术中疼痛评分明显优于阴茎阻滞麻醉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中包皮表面麻醉组在麻醉时疼痛评分、手术时间优于包皮静脉麻醉组 （P＜0.05）。包皮静脉麻醉组麻醉最快，用时最少（P＜0.05），而包皮表面麻醉组麻醉速度最慢（P＜0.05）。见表1。

表1 三组麻醉方式包皮环切术中观察指标比较（±s）

表1 三组麻醉方式包皮环切术中观察指标比较（±s）

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2.2 三组麻醉方式包皮环切术后观察指标比较

包皮表面麻醉组和包皮静脉麻醉组的术后24、48 h疼痛评分、愈合时间、并发症明显优于阴茎阻滞麻醉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组麻醉方式包皮环切术后观察指标比较

3 讨论

为了克服传统手术存在的刀口缘不整齐、缝线留疤过于明显的这些缺点，近十年来涌现了借助于器械完成的包皮环切技术[5]，其中商环包皮环切术是最具代表性且临床上广泛应用的方法，此种手术具有术后刀口边缘整齐、术后缝线留疤不明显的优点，而且还具有手术时间短、术中出血量少、术后血肿、伤口裂开发生率比传统环切组低的优点，表明综合了微创手术理念与器械科技进步的器械式包皮环切术，具有操作简便、规范、快速、外形美观的优势[6-8]，但传统阴茎包皮手术的麻醉方式是神经阻滞麻醉，以盐酸利多卡因注射液在阴茎根部作环形注射，虽然麻醉效果确切，但针刺过程、麻药扩散将会增加手术时间，引起患者局部疼痛和针恐感，甚至有的患者在针刺过程中疼痛难忍[9]，引发对手术的强烈恐惧，影响手术的顺利进行，从本临床上观察看，其疼痛的程度和持续时间仍是此三种麻醉最强最长，且术后针刺部位往往肿胀、瘀血，不利于刀口恢复，临床并发症发生率高（P＜0.05），而且注射会有误伤神经、血管的风险，若麻药误入血管甚至可能会引发全身的毒性反应[10-11]。

表面麻醉组的麻醉机制主要是通过复方利多卡因乳膏涂抹于皮肤表面释放到皮下浅层和皮下深层，阻滞痛觉感受器和神经末梢冲动产生及传导而起到局部麻醉的作用，由于阴茎皮肤薄而柔软，厚度不到1 mm，对复方利多卡因乳膏吸收比较充分，可以维持一定的浓度，达到较好的局部麻醉效果[12-13]。本研究中，复方利多卡因乳膏涂抹后取得较好的局部麻醉效果，局部麻醉有效率与传统的神经阻滞麻醉和包皮静脉麻醉比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时发现包皮表面麻醉组临床并发症最低（P＜0.05），可能是由于复方利多卡因乳膏为利多卡因和丙胺卡因复合制剂，而丙胺卡因具有收缩血管的作用，从而延长了麻醉时间，降低了术中出血量及术后血肿的发生率[14-15]。

但表面麻醉组的麻醉起效速度慢，麻醉用时长，麻醉30 min才能达到96%的麻醉率[15]，这方面包皮表浅静脉麻醉具有自己的优势：麻醉用药量小，1%盐酸利多卡因注射液1～4 ml；麻醉起效时间快，1～5 min起效，适合大批量集中手术，而包皮表面麻醉则需要让患者提前30 min涂抹复方利多卡因乳膏，适合预约患者。本研究显示包皮表面麻醉法在商环包皮环切手术中麻醉效果可靠，与不同中心的研究结论相似[15]，但仍需进一步研究证实。本研究的局限性在于只有2个医院的患者参与研究，今后有望开展多中心研究证实这一研究结论。

综上所述，包皮表面麻醉法在商环包皮环切手术中麻醉效果可靠，操作简单方便，副作用较少，刀口愈合时间短，值得临床手术医师广泛推广使用。