温针灸、督灸治疗缺血性脑卒中后肢体痉挛的临床对比

张芳之 杨春草 杜革术

1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.长沙市中医医院，湖南长沙 410199

脑卒中后三周发生肢体痉挛的几率高达80%[1]，其临床特点为上肢屈肌群、下肢伸肌群的肌张力升高。脑卒中后肢体痉挛持续时间过长，会延长患者从痉挛期到恢复期的进程，延迟肢体功能恢复[2-3]。痉挛性瘫痪导致肢体随意运动减少，常伴肌肉失用性萎缩，痉挛导致的偏瘫肢体疼痛、关节挛缩等，易引起患者焦虑抑郁，影响康复进程。血压、血糖、血脂是心脑血管疾病发病的高危因素，经济不断发展，人们生活水平逐渐提高，此类风险也大为增加。我国脑卒中疾病负担呈上升趋势，主要体现在患病率、发病率、伤残调整寿命年（DALY）、病死率上升[4-8]。缺血性脑卒中在脑卒中里占比约80%[9]。因此，缩短缺血性脑卒中康复进程意义重大。针灸治疗脑卒中后肢体痉挛得到广泛认可，针灸治疗可改善患者中枢神经功能，在脑损伤后功能重塑中起到积极作用[10]。临床同样使用灸法治疗脑卒中后肢体痉挛。远古时代，人们发现可通过火烧治疗病痛。灸法经过几千年发展，已成体系。目前尚无针灸、温针灸治疗缺血性脑卒中后肢体痉挛的对比观察。本研究通过随机对照试验比较督灸、温针灸治疗缺血性脑卒中后肢体痉挛的临床疗效，从而寻找更安全、更有效的治疗方式，初步探索缺血性脑卒中后肢体痉挛的针灸循证医学研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 择2019年1月 至2020年1月 在 长 沙 市中医医院针灸科门诊就诊，针灸科、脑病科住院的缺血性脑卒中后肢体痉挛患者90例。随机将患者分为3组，分别为治疗组Ⅰ、治疗组Ⅱ、对照组。治疗组Ⅰ中男14例，女16例;年龄36～73岁，平 均（53.13±12.25）岁，病 程3～23周，平 均（11.10±5.47）周；治疗组Ⅱ中男13例，女17例，年龄38～71岁，平均（55.00±8.83）岁；病程4～24周，平均（11.83±5.51）周；对照组中男15例，女15例；年龄38～74岁，平均（53.50±9.69）岁，病程5～25周，平均（13.07±5.51）周。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

①西医诊断标准：参考《各类脑血管疾病诊断要点》[11]中的相关诊断；②中医诊断标准：参考《中风病诊断疗效评定标准》（试行）[12]；③痉挛的评判标准：参考改良Ashworth痉挛状态量表[13]。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：符合中风病、脑梗死的诊断标准，首次发病，病程在3周至6月之间，年龄35～75岁，改良Ashworth分级在1～3级，Brunnstrom分期[13]在Ⅲ～Ⅳ期，头颅CT或MRI证实为缺血性脑卒中，生命体征平稳，意识清醒的患者，签署知情同意书。

排除标准：近期服用过肌松药、镇静药或接受过神经阻滞术的患者；严重的关节炎、截肢、骨折等显著肢体病损患者；存在意识障碍或精神病患者；严重的各器官功能障碍及痴呆、休克患者；妊娠；肿瘤患者；近期服用过抗痉挛药、镇静安眠药者。

1.4 方法

三组均采取内科常规治疗，参照《中国脑血管病防治指南》[14]抗凝、调脂、营养神经、控制血糖、血压、改善脑循环、防治并发症等。

对照组：对照组采用Bobath技术，通过摆放良肢位、反射性抑制、关键点控制、诱发调正反应、平衡反应及抑制上肢屈肌、下肢伸肌痉挛。40 min/次，1次/d，治疗1周为1个疗程，共训练4周。

治疗组Ⅰ：治疗组Ⅰ在对照组基础上加用温针灸治疗。患侧上肢阴经：间使、尺泽、极泉；患侧上肢阳经：合谷、外关、手三里、肩髃；患侧下肢阴经：三阴交、阴陵泉、阴包；患侧下肢阳经：悬钟、阳陵泉、风市。患者平卧。穴位消毒后直刺约20～30 mm，阳经采用提插捻转补法，阴经采用提插捻转泻法。得气后将大小约18 mm×15 mm艾段置于合谷、手三里、肩髃、悬钟、阳陵泉、风市穴位的针柄上，连灸三壮后取针。1次/d，1周为1疗程，治疗4周。

治疗组Ⅱ：治疗组Ⅱ在对照组的基础上加用督灸治疗。医者在督脉（大椎到腰俞）上涂抹姜汁后铺上督灸粉（老师经验用药），将浸泡姜汁的消毒纱布拧干置于待灸部位，将8根棉签间断放于消毒纱布下，在大椎到腰俞用姜泥砌成姜段，在姜段上压一小凹槽，在凹槽中放置捏好的艾绒，在督脉的起始段、结尾段、中间同时点燃艾绒，如患者感觉灼热可上提纱布和棉签使姜段稍离开人体，连灸3壮。4 d治疗一次，治疗4周。

1.5 观察指标及评价标准

治疗前、治疗4周后对以下指标进行评分：①生活能力参照改良Barthel（MBI）指数[13]；②运动功能参照简式Fugl-Meyer评定法（FMA）[13]；③痉挛分级参照改良Ashworth痉挛状态量表（MAS）[13]。

疗效评价标准如下。无效：MAS评级无变化；有效：MAS减少1分；显效：MAS减少2分或2分以上；痊愈：MAS 0分。（改良Ashworth痉挛分级赋分，0级、1级、1+级、2级、3级、4级分别赋0～5分）。有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计量资料满足正态性和方差齐性的，采用配对t检验（组内比较）或方差分析（组间比较），不符合正态性或方差齐性则采用秩和检验。计数资料和等级资料用[n（%）]表示，采用χ2检验或等级检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后痉挛分级比较

治疗后，三组患者痉挛分级均低于治疗前（P＜0.05），治疗组Ⅰ治疗后痉挛分级较治疗组Ⅱ、对照组显著降低（P＜0.05），治疗后，治疗组Ⅱ与对照组痉挛分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者治疗前后痉挛分级比较[n（%）]

2.2 三组患者治疗前后MBI评分比较

三组患者治疗后MBI评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后，治疗组Ⅰ的MBI评分高于治疗组Ⅱ及对照组（P＜0.05），治疗组Ⅱ与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组治疗前后MBI评分比较（±s，分）

表2 三组治疗前后MBI评分比较（±s，分）

注：治疗后，与治疗组Ⅱ相比，*LSD-t=5.613，*P=0.006；治疗后，与对照组相比，▽LSD-t=6.193，▽P=0.003，△LSD-t=0.581，△P=0.773

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2.3 三组患者治疗前后运动功能评分比较

治疗后三组患者运动功能评分均高于治疗前（P＜0.05），治疗后，治疗组Ⅰ运动功能评分高于治疗组Ⅱ及对照组（P＜0.05），治疗组Ⅱ与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组患者治疗前后运动功能评分比较（±s，分）

表3 三组患者治疗前后运动功能评分比较（±s，分）

注：治疗后，与治疗组Ⅱ相比，*H=14.600，*P=0.030；治疗后，与对照组相比，▽H=17.300，▽P=0.010，△H=2.700，△P=0.689

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2.4 三组患者临床疗效比较

治疗组Ⅰ总有效率为86.67%，显著高于治疗组Ⅱ的80.00%及对照组的76.67%（P＜0.05），治疗组Ⅱ总有效率与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 三组患者临床疗效比较

3 讨论

中医学认为肢体痉挛病因病机为阴阳失调，筋脉失养。李时珍谓：“阳跷主一身左右之阳，阴跷主一身左右之阴”。《难经·二十九难》指出：“阴跷为病，阳缓而阴急，阳跷为病，阴缓而阳急。”阴阳跷脉主肢体运动，且统领一身阴阳。人体阴阳失调则出现阴急阳缓、阳急阴缓的肢体活动不利症状。缺血性脑卒中后肢体痉挛患者表现为上肢屈肌群、下肢伸肌群的肌张力升高。上肢肌张力升高的肌群主要为指屈肌群（拇收肌、拇长屈肌）、腕屈肌群（桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌）、旋前肌群（旋前圆肌、旋前方肌）、肘关节屈肌群（肱二头肌、肱肌、肱桡肌）、肩关节内收肌群（肩胛下肌、大圆肌）；下肢肌张力升高的肌群主要为足跖屈和内翻肌群（趾长屈肌、腓肠肌、胫骨后肌）、髋关节内收肌群（短收肌、长收肌、大收肌）、膝关节伸肌群（股四头肌）。上肢痉挛肌群分布在内侧为阴，弛缓肌群分布在外侧为阳；下肢痉挛肌群分布在内侧、前侧为阴。趾长屈肌、腓肠肌、胫骨后肌、足内翻、跖屈肌群起自小腿后方止于足底，也属阴。弛缓肌群分布在外侧、后侧为阳。缺血性脑卒中后肢体痉挛的病因病机为阳缓阴急。本研究采用督灸、温针灸调节阴阳，培补阳气，平衡人体阴阳，肢体活动自如。温针灸组在阳经穴位用补法，阴经穴位用泻法，即补阳泻阴，补缓泻急平衡阴阳。同时阳经穴位加以温灸，进一步培补阳气。临床上较少使用督灸治疗脑卒中后肢体痉挛，但督脉论治中风病具有坚实的理论基础。督脉与脑关系密切，《难经·二十八难》提出督脉入属于脑；《素问·骨空论篇第六十》记载了督脉入络脑；《十四经发挥》谓督脉者入脑上巅。因此，临床可以通过督脉治疗中风病。有学者认为[15]，中风病发病的经络学基础是督脉痹阻。脑梗死或脑出血导致督脉经脉气血运行失常，总督诸阳失司，导致肢体活动不利。《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”督脉为“阳脉之海”，其气血充足，运行畅达，可柔养筋骨，使肢体活动自如。督灸调节阴阳，使督脉阳气充足，柔养筋骨。本研究表明，温针灸结合Bobath疗法在降低患者肌张力、改善患者日常生活活动能力、运动功能方面，优于督灸结合Bobath疗法，优于单独使用Bobath疗法。Bobath疗法作为脑卒中后康复的重要手法，其疗效已被广泛认可，故采用Bobath疗法作为对照组，证实了温针灸、督灸治疗缺血性脑卒中的临床疗效，达到了本研究的预期目的，找出一种更安全、更有效的治疗方式。

针灸治疗缺血性脑卒中后肢体痉挛疗效确切，其作用机制研究虽在某些方面取得成果，尚有待完善。冯媛[16]发现代谢型谷氨酸受体1下调可缓解缺血性脑卒中后肢体痉挛。电针可以显著减少实验动物代谢型谷氨酸受体1 mRNA表达，使实验动物神经系统中代谢型谷氨酸受体1下调，减少受体数量、影响受体功能。金荣疆等[17]发现电针刺激实验性脑梗死大鼠阳陵泉能够明显的改善H反射恢复曲线、抑制H反射的亢进，电针阳陵泉治疗实验性脑梗死大鼠有效抑制了脊髓运动神经元兴奋性，提示降低脑梗死后脊髓运动神经元兴奋性可能是电针治疗脑卒中后偏瘫肢体痉挛的机制之一。Yu等[18]也发现针刺能增加H反射的恢复时长。有研究表明[19]，针刺可以提高脑梗死患者血清中VEGF含量，VEGF可阻止神经细胞凋亡，促进脑梗死后血管新生，恢复缺血后再灌注，从而促进受损神经元修复，恢复肢体运动功能。有关艾灸治疗脑卒中后肢体痉挛的机理研究较少，但关于艾灸治疗疾病的机制已有探讨。艾灸的温通作用有助于气血运行。常小荣等[20]研究表明艾灸刺激机体后，通过调节神经-内分泌-免疫网络（调节通路）、脏腑功能（效应器官响应），来发挥作用。大量研究发现[21]，灸法通过多系统、多途径、多靶点综合作用发挥疗效，其调节过程涉及了免疫系统、神经系统、内分泌系统等。

综上，温针灸能降低缺血性脑卒中后肢体痉挛患者的肌张力，改善日常生活活动能力、运动功能，可推广临床应用。督灸结合Bobath疗法与单纯使用Bobath疗法临床疗效差别不大。