白细胞滤器用于术中自体血回输在创伤骨科患者中的临床疗效分析

张泽寅 左 超 王 强

遵义医科大学第五附属 （珠海）医院麻醉科，广东珠海 519100

骨科手术常常创伤大，失血多，尽管可使用止血带及熟练的技术缩短手术时间，减少术中失血量，但不少患者需要在术中输血[1]。围术期失血主要通过同种异体输血处理，但可能影响术后伤口延迟愈合、感染、甚至不愈合等。目前，去白细胞输血已是国内外输血领域常采用的一种输血方法，其中白细胞滤器过滤法效率高、成本低，滤除效果比较理想[2]。本研究主要通过创伤骨科患者术中输血的研究，比较术中输异体血和自体血及白细胞滤器过滤自体血的方式，为术中输血选择提供一种新的研究思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性研究2018年4月至2020年12月遵义医科大学第五附属（珠海）医院创伤骨科择期在全麻下行骨折切开复位内固定术（ASA）分级Ⅰ级或Ⅱ级，术中需输血的患者120例作为研究对象。根据输血方式不同将患者分为三组：异体血输血组（A组）、自体血回输组（B组）、自体血通过白细胞滤器回输组（C组），每组各40例。纳入标准：所有患者均符合骨创伤内固定指征[3]，且骨折累及关节面有显著移位，不宜或不能手法复位；骨折合并同一骨骼的关节脱位，手法复位困难；多发性骨折手法复位困难或外固定不易维持对位的骨折；有明显移位的撕脱骨折；两骨折端之间有软组织嵌入，手法松解失败者；某些血液供应有障碍的骨折，外固定不利于维持复位和愈合者；有明显移位的骨骺骨折，复位不良或两骨折端不能紧密接触者；有输血指征。排除标准：严重开放性损伤；肝肾、内分泌、免疫系统疾病；凝血功能明显异常；急慢性感染性疾病患者；术前有输注血液或血制品史。

1.2 方法

所有患者术前常规禁食、禁饮，无术前用药。监测心电图、血压、心率、脉搏、血氧饱和度，部分患者行动脉及中心静脉穿刺置管。所有患者均接受全身麻醉。静脉快速诱导[右美托咪定（扬子江药业有限公司，国药准字H20183219）0.5 µg/kg，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）4 µg/kg，异丙酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138）2.5 mg/kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H201109）0.8 mg/kg]，经口气管插管后，连接麻醉机（mindray、drager、ohmeda），机控持续正压通气，呼吸频率12次/min，I∶E=1∶2，潮气量8～10 ml/kg，呼气末二氧化碳分压（PET CO2）维持在35～45 mmHg，术中静吸复合麻醉维持：采用七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20122331）1%～2%持续吸入，1%异丙酚15～25 ml/h静脉泵注，瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）0.1 µg/（kg·min）静脉持续泵注，术中补液以乳酸钠林格氏液和羟乙基淀粉输注补充血容量，晶体﹕胶体=（1.5～2）∶1，记录麻醉时间、手术时间、尿量、出血量。术后常规给予静脉镇痛泵连续镇痛。A组根据术中出血情况进行采用异体血输血；B组不使用白细胞滤器，采用自体血回输机行自体血回输，应用自体血回吸收机（负压吸引控制于150 mmHg，回吸收血经滤过、离心分离、洗涤、浓缩后将回收血储存于输血袋中，手术结束前回输患者体内。C组使用白细胞滤器（南京双威生物医学科技有限公司，批号：20181018）与自体血回输装置串联后输注，从手术切皮开始，应用自体血回吸收机（负压吸引控制于150 mmHg），回吸收血经滤过、离心分离、洗涤、浓缩后将回收血储存于输血袋中，手术结束前回输患者体内。

1.3 试验器材

自体血回输机（费森尤斯C.A.T.S，万东/BW-8100A），AT1清洗盘及管路、ATR储血罐、ATS吸引管（国进20163454281），负压吸引装置，抗凝剂（生理盐水每1000 ml配30000 IU肝素，并摇晃充分混匀），生理盐水若干（清洗回输血液用）。

1.4 标本采集

入组患者均于术中输血前即刻、术后第1天、术后第3天、术后第7天分别抽取静脉血5～10 ml；术中输血前采集等量异体血、自体血及经白细胞滤器滤过后的自体血作分析检测。

1.5 观察指标

一般情况：年龄、体重、性别比、ASA分级。术中情况：输血量（自体血回输量）、出血量、尿量及补液量。各采集点静脉血的血常规：白细胞（WBC）、嗜中性粒细胞百分数（NEU%）、嗜淋巴细胞百分数（LYM%）、红细胞压积（Hct）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）；术中各采集点动脉血气分析结果对比研究。采用酶联免疫吸附剂测定（ELISA）法检测肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素2（IL-2）、白细胞介素6（IL-6）。比较三组各采集点体温情况，观察输血后并发症，术后感染发生率及平均住院时间。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 三组患者一般情况及术中情况比较

三组年龄、体重、性别、ASA分级、输血量、出血量、尿量及补液量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者一般情况及术中情况比较

2.2 各采集点静脉血的血常规、凝血功能、细胞因子、体温比较

NEU%在术后1 d时，B组高于A组和C组，术后3 d时，B组高于A组；LYM%在术后1 d时，B组小于A组和C组；TNF-α在术后1 d与3 d时，C组小于A组和B组；IL-2在术后1 d时，A组要高于B组和C组；IL-6在术后1 d与3 d时，C组要少于A组和B组；在术后1 d时，B组体温要高于A组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。血常规中WBC、Hct与凝血功能中的PT、APTT、TT、FIB在各采集点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 各采集点静脉血的血常规、凝血功能、细胞因子、体温比较（±s）

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2.3 三组并发症、术后感染、住院时间比较

术后三组患者均未出现输血而导致的严重并发症、术后感染。患者住院时间A组（30.3±9.7） d，B组（33.1±7.8）d，C组（28.7±7.7）d，三组比较差异无统计学意义（F=2.778，P=0.066）。

3 讨论

临床中，围术期失血以往主要通过同种异体输血方法处理，虽然异体血品质随着科学进步、监测手段近年有所提高，但仍存在风险，如对机体免疫系统的影响，进而增加术后伤口延迟愈合、感染、甚至不愈合等，使患者住院时间延长。在本研究中三组患者均未有术后感染，伤口延迟愈合等情况，住院时间上A组与其他组差异无统计学意义，可能由于手术部位的不同，愈合拆线时间差异而导致出院的标准不同。在异体输血组中术后1 d IL-2高于其余两组，由于Th1细胞产生IL-2、IFN-γ等细胞因子，在同种异基因移植排斥反应中介导超敏反应性炎症，异体输血不仅存在传播疾病的风险，近年来相关研究[4-5]也显示异体输血通过对患者的免疫干扰使术后感染，肿瘤的复发和转移率增大。

自体输血技术在国外已经开展多年，最早始于英国，一次世界大战期间在德国得到大量应用[6]，目前在西方国家已占输血总量的20%～40%。如果自体血回输技术能全面推广，至少可减少医院30%的异体血用量[7]，前景看好，但仍有不少非溶血性发热反应及过敏发生率的报道，从而引发的再灌注损伤、浪费率高、输血触发不恰当等问题仍有待解决[8]。本次试验中B组在术后1、3 d时，NEU%升高较为明显，输注含白细胞的血液引起很多并发症，可能发生同种异体免疫反应而产生的白细胞抗体，创伤手术刺激可引起白细胞在炎症部位聚集以及引起级链式的炎症反应有关[9]。

目前，去白细胞输血已是国内外输血领域常采用的一种输血方法，其中白细胞滤器过滤法效率高、成本低，现在白细胞滤器可滤过99.999%以上白细胞，滤除效果比较理想，对羊水杂质成分也能有效滤过[10]。在本研究中发现自体血回输血Hct可达60%以上，且经白细胞滤器后自体血的Hct并未减少。术后各时间段凝血功能都未见明显异常，三组对比差异无统计学意义，三种方式输血都是安全有效的。TNF-α与IL-6都是单核巨噬细胞产生，主要反应体内早期炎性损伤和全身炎症反应严重度，其中IL-6与急性炎症及发热相关，本研究中C组在术后1、3 d的TNF-α与IL-6明显降低，NEU%在术后1 d也低于B组，提示使用白细胞滤器在自体血回输中可以在一定程度上降低患者术后全身炎症反应的严重度，可能由于活化的白细胞经过滤后回输在一定程度上减少了炎症因子的介导与链级反应，从而减少细胞因子与靶细胞的作用。三组患者术后WBC都有不同程度升高，但各时间点比较差异无统计学意义，同时也通过本研究发现，炎症反应与多种因素相关，个体差异、手术种类、术后抗炎药物使用等，所以加大样本量与多中心同种类研究是一个可行方向。

术后快速康复（ERAS）已在临床应用中证实其可行性和优越性[11]，ERAS需临床多学科合作，减少不良事件，改善预后缩短住院时间，麻醉在患者术前评估与术中麻醉管理、术后镇痛等方面有较多研究[12]。本研究从输血与血液保护方面进行ERAS探讨，发现三种输血方式在术后都未出现输血并发症与伤口感染，但三组患者术后1 d体温升高较明显，且B组术后1 d较其他组体温较高，而体温升高较早，可能与炎症因子较早活化有关，术后良好的镇静镇痛对减少患者躁动，预防体温升高也有积极意义[13-15]。

综上所述，创伤骨科在术中自体血回输时加用白细胞滤器可减轻术后患者炎症因子升高程度，减少术后发热，提示在一定程度上可促进ERAS，推荐于临床参考。