政府会计制度下公立医院全面预算管理的建议

孙迎春

摘要：《政府会计制度》实施后，公立医院的会计核算发生了较大的变化，由之前单纯的财务会计核算变成了由预算会计和财务会计两部分核算内容构成的政府会计。公立医院应以此为契机，改变原有预算编制模式，将以收付实现制为基础的收支预算和以权责发生制为基础的财务预算结合运用，在提高公立医院预算编制质量的同时，加强预算执行监督和考核，为实现医院精细化管理做好预算的把控。

关键词：政府会计制度;公立医院;全面预算管理

《政府会计制度》实施后，对公立医院会计核算方式和预算执行的记录都产生了较大的影响，对预算的编制、执行、考核等方面提出了更高的要求。本文通过对公立医院现有预算管理存在问题的分析，提出公立医院在政府会计制度要求下应改变原有预算编制思路，将财务会计和预算会计有机结合，旨在提升医院预算管理水平。

一、公立医院实施全面预算管理的重要性

（一）深化医改相关政策的要求

从2009年开始，国家不断出台各项的指导意见、财务制度、实施办法并举办相关培训，旨在促进医院适应新医改形势，尽快建立健全预算的管理体系。政策内容包括明确预算的范围，即医院要实行全面预算管理，覆盖医院人、财、物全部资源;要求设置预算组织机构，即预算管理委员会和预算管理办公室等机构，保证医院全部科室和部门涵盖预算中;完善预算各环节内容，从预算的编制、审批、执行、反馈、调整，到决算、分析和考核等都给出指导意见，并将开展全面预算管理作为三级公立医院绩效考核的考核项。由此可以看出，国家政策对公立医院实施全面预算管理的要求已经越来越明确、越来越严格，如何真正做好全面预算管理，使国家政策落地，是每家公立医院面临的挑战。

（二）提升医院管理水平的需要

全面预算管理的实施为医院实现精细化管理提供重要依据和可靠保障。长期以来公立医院的发展重视开源忽视节流，重视规模壮大轻视经济效益。随着国家医疗卫生体制改革步入深水区，民营医疗机构激增，社会办医热情高涨，医疗保险覆盖率扩大，社保资金紧张，医药分家，医院收入结构重新调整，特别是药品、耗材零加成等政策的全面实施，一方面医院的增收越来越难，另一方面成本仍然居高不下，这种情况下就要求公立医院改变原有管理模式，实行精细化管理。通过全面预算管理规划战略目标，严格控制成本，做好绩效评价，不断提高自身管理水平，从管理中要效益。

公立医院进行预算管理的流程一般为：第一，制定医院未来发展战略规划;第二，依规划制定医疗业务目标;第三，根据业务量来进行预算编制;第四，根据日常预算执行的反馈与分析报告进行预算调整;第五，根据预算执行情况进行考核和评价。通过全面预算管理能够促进公立医院的战略规划的落实和业务工作有序开展。医院可以将年度工作合理分解、逐项细化，将任务落实到每个科室，形成明确的预算目标，配合绩效考核评价不仅可以调动每个员工积极性，同时也可以提高医院的工作效率。另外预算管理还可以为管理者提供未来一年资金运行的情况，不仅可以为国有资产的保值增值提供保障，还可以规避运营中可能出现的资金风险。总之，医院要想实现精细化管理，提升自身管理水平，实行全面预算管理势在必行。

二、公立医院目前实行全面预算管理存在的问题

（一）领导层不重视

医改之前，公立医院利用人才、政策等资源发展很快，医院的资金充足掩盖了管理上的不足。大多医院领导对预算的认识，还停留在认为只是财务的工作，或者是向财政要拨款的一种方式，并不重视全面预算管理，将其作为实现医院管理的重要手段。

（二）现有预算编制的局限性

公立医院目前预算的编制是按照财政要求的部门预算，部门预算是以收付实现制口径编制完成的。政府会计制度实施后“双基础、双分录、双报告”的要求解决了医院预算与决算口径不一致的问题，即以权责发生制为基础的核算来完成以收付实现制为基础的决算所带来的困扰。预算会计的记录不仅使决算报告与预算口径一致，更能很好反映收付实现制下预算真实完成情况。但是部门预算不能全面反映医院的经济运行情况，比如固定资产折旧的计提、无形资产的摊销、专用基金的提取等等都不在其预算范围内，其更多体现公立医院未来资金预算管理。

（三）现有预算执行效果差

对预算执行的监督是完成预算目标的重要保障。现有预算的执行监督一般是在经济活动发生之后到财务审核报销时进行事后监督，这就可能出现无预算支出、超预算支出、或者混用预算等现象。有些部门预算金额很大、内容很多，实际业务发生却很少，表面看是节约了资金，实际却是预算工作没有完成却占压了预算资金。以上情况均导致预算目标与实际执行差异比较大，预算执行既没有预警机制，事后监督很大程度上也是对已发生经济业务的不合规情况的完善，预算执行并没有真正引起全院的重视。

（四）现有预算未与绩效考核相结合

目前公立医院并没有完全把预算管理运用到日常绩效考核中，使其真正发挥出指挥棒的作用。这就使预算管理与医院的实际业务脱节，预算做得再全面、再详细也只是纸上谈兵。只有医院全院、全员都认识到全面预算管理对于医院未来发展的重要性，对于科室未来发展的重要性，将预算与考核制度紧密结合在一起，并且促进考核制度不断完善，才能使预算真正落地，见到实效。反之，没有绩效考核制度的监督、配合，预算的执行随意性会更大，严格执行的科室没有奖励、不严格执行的也没有惩罚，也会影响预算的编制质量。

（五）现有预算信息化程度低

全面预算管理服务于医院总体战略目标，涉及全院各业务科室和各职能部门。目前医院预算的信息化程度比较低，预算的编制、下达、执行、核销等大都依靠手工来完成，不仅工作量大、速度慢、效率低，准确性在很大程度上也难保证。这就使预算在执行中很难及时将情况反馈给各级管理者，使其了解科室、醫院实际收支情况是否与预算方向相吻合，为其进行成本管理，开展医疗服务以及调整预算提供依据。医院信息化的不健全还体现在各部门之间信息系统没有联通，信息形成“孤岛”，各种数据融合性差、利用率低、口径不一致且不能共享，造成资源浪费，影响医院发展。

三、政府会计制度下实施全面预算管理的建议

（一）提高领导层重视度

实施全面预算管理不仅是对资金的管理，也是对医院人、财、物全方位的管理，更是对医院未来发展方向的管理，它的编制、实施、推动都需要医院领导层的重视、支持和参与。实施好预算管理不仅可以使领导对医院的家底做到心中有数，也可以对未来医疗业务开展、医疗项目增加等决策做到有据可依，使医院管理更加规范。预算的编制需要全院、全员的参与，预算编制的质量、效率，与领导层对全面预算管理的理解、重视密不可分。加强全面预算管理的宣传、培训，提高领导层的重视度，统一全院上下的管理理念，配合相关制度出台，预算才能真正发挥指挥棒的作用。

（二）编制权责发生制下的财务预算和收付实现制下的收支预算

政府会计制度要求医院分别以收付实现制和权责发生制为基础，记录经济业务（双分录）、完成财务报告（财务报告和预算报告），那么医院的预算也应及时做同口径的调整。也就是说医院实行全面预算管理也应依政府会计制度的要求，进行收付实现制下的收支预算和权责发生制下的财务预算双体系预算的编制，两套预算数据同源，但各有侧重、相互补充，以满足医院全面预算管理的需要。预算编制前医院首先要明确下年度发展的战略目标，即由预算管理委员会制定了年度目标和任务后，预算才能有的放矢、有条不紊地展开。

1.应编制以业务量为核心的权责发生制下的财务预算

医院主要收入就是医疗收入，即门诊收入和住院收入，它是医院财务预算体系的重要组成部分。医疗收入预算要以下年度业务目标包括门诊量、手术量、住院人次，和管理指标包括住院天数、门诊均次费用、住院均次费用、病床数以及病床使用率等数据为基础编制。编制过程中医院要跟各临床科室以及医技部门进行充分的沟通、协商、研讨，最终要将收入指标分解到各科室，并且参考以前年度的科室各月收入占年度收入的比例将收入细化至全年各月中，以利之后预算执行的分析、评价、考核。费用预算可分为两部分，一部分是科室根据医院财务提供的当年各科室各月实际费用发生情况（汇总表及费用明细表）和下年业务目标，来做下年度本科室费用的预算。此部分预算中应包含科室按照医院下达的本科室药占比、耗材占比，预估的下年度药品和耗材的成本情况;另一部分是本着归口管理的原则，职能部门要按照职责范围来编制预算如：人力资源部要负责全院工资薪金、职工培训等费用编制，后勤保障部负责水、电、汽、物业、保安等费用预算的编制，护理部负责护士节补助预算编制，财务部负责固定资产折旧、无形资产摊销预算编制等等。以上费用预算建议明细到各科室、各月，并完善至科室预算表中，这样可以做到第一，预算和实际发生同口径，易于比较和发现问题;第二，便于各科室清晰明了自己部门全部的成本费用，是科室进行管理的有力工具和可靠依据。除了收入、费用的预算外，医院同时还要编制采购的预算，包括物资、药品和各项资产。同样是归口管理部门进行预算编制，物资和药品由物资科和药剂科根据下年度业务目标，现有库存以及账期等情况编制采购预算，固定资产由设备科，软件及电子产品由信息科提供采购预算，但同时也要考虑与供货商签订合同时间，以及依合同规定付款的比例和时间。采购预算也应做到全年各月中，利于医院的资金安排和现金流量的预估。

2.编制收付实现制下的收支预算

收付实现制是指以现金的实际收付为标志，来确定本期收入和支出的会计核算基础。收付实现制下医院主要事业预算收入仍是医疗收入，但是与权责发生制下的医疗收入口径发生了变化，主要为：首先要考虑应收医保款与实际医疗业务的时间性差异，编制时可依据往年应收医保款回款的情况以及下年度新的医保政策分析编制;其次要考虑开通绿色通道的比率以及回款情况;第三要考虑预收账款对医疗收入的影响。收付实现制下的医疗收入，可以将权责发生制下医疗收入作为基础，考虑到上述差异分析后编列。收付实现制下的支出预算也可在权责发生制下的费用预算基础上分析编列，但同时还应包含其采购预算支出。收付实现制下的支出预算不再包括固定资产折旧、无形资产摊销、医疗风险基金计提、坏账准备计提等不是现金支出业务。另外要将物资、药品、固定资产、无形资产以及在建工程的支出纳入支出预算，可参考权责发生制下采购预算编列。

3.两套预算相互衔接，既独立又有关联

编制两套预算的思路是以《政府会计制度》规定的两种会计核算模式为基础的。两套预算，改变了原来医院以权责发生制为核算基础进行日常账务处理，和以收付实现制进行决算申报所带来的口径不一致，同时使决算报告真正反映出预算收支执行情况。两套预算数据同源，只是编制的口径不同，预算所给管理者反映的信息互为补充、更加全面。既可以反映下年度医院财务状况、经济运行情况，也可以反映全年收支情况，对管理者全面掌握下年度医院发展状况提供依据，也为医院战略目标的实现提供保障。

（三）加强预算执行力，提高预算分析质量

预算在执行过程中要遵循“无预算不支出、有预算不超出”的原则，严格执行预算，不得随意调整，增加预算的刚性。这些要求的完全实现，需要相关制度的配合，更需要预算信息化的支持。预算的执行结果要定期反馈、报告给医院各相关部门以及医院管理层，包括预算收入、支出的情况是否做到与时间进度同步，其差异可能存在的风险以及各项目预算的完成情况，并协助各科室一起分析查找差异原因、制定改进方案，充分发挥出预算的管理职能。

（四）实行预算绩效管理

医院实行预算绩效考核是实现全面预算管理的重要手段。预算绩效考核需要以制度的形式固化下来，可以根据医院发展不断完善，并通过培训使考核制度深入人心进而全院达成共识。预算具体编制前绩效目标的设定尤为重要，是医院与各科室几轮次沟通、协商、博弈的结果，不仅能促使全院各科室认真、全面编制预算，更能增加其执行预算的内驱力，从而使医院实行全面预算管理能够保质保量高效完成。

（五）完善预算信息化建设

按照《政府会计制度》要求，针对医院目前预算管理现状，完善医院预算信息化建设，应搭建以收付实现制为基础的收支预算，以及以权责发生制为基础的财务预算的预算信息网络平台。它不仅可以将预算的编制、执行、监督、分析、反馈等步骤有逻辑的衔接起来，使预算能真正做到闭环管理，也可以使业务、财务、资金等数据互联互通、信息共享，真正做到业财融合。完善预算信息化管理使预算触角深入医院各个部门，同时增加了预算的刚性，为提高医院管理水平提供强有力的支持。

四、结束语

总之，《政府会计制度》实施后有效改善了多年来困扰公立医院的预算、决算口径不一致的问题，同时也对医院实施全面预算管理提供了新思路，提出了新要求。编制以收付实现制为基础的收支预算和以权责发生制为基础的财务预算不仅满足了全面预算管理既要反映医院的现金收支状况，也要反映医院的财务状况、经济运行情况的要求，提升了预算质量，完善了预算内容。结合预算信息化平台的搭建和预算绩效考核制度的实行，全面预算管理一定能成为医院日常管理的重要手段，也是实现医院战略目标的重要推手。

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