儿童心导管术血管穿刺相关并发症危险因素分析

吴怡蓓 张志芳

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科（上海 200135）

心导管术是临床用以诊断或治疗心血管疾病的一项重要手段。在儿童病例中，心导管术更以其创伤小、恢复快等优点广泛应用于先天性心脏病的介入诊疗。目前我国每年完成儿童心导管术逾2 万例[1]，但随着手术量的不断增多，心导管术后并发症受到广泛关注，其中最常见的包括血管穿刺相关血肿、股动静脉瘘、假性动脉瘤、血栓等[2]。儿童受限于血管条件、术后制动、临床依从性等多种因素，穿刺相关并发症发生率较高[3-4]。一旦发生，将增加患儿痛苦，延长住院时间，产生额外医疗费用，乃至影响临床疗效。本研究回顾分析心导管术后患儿血管穿刺相关并发症的发生以及可能影响因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象

以2019 年1－12 月在上海交通大学医学院附属上海市儿童医学中心心内科接受心导管术的患儿为研究对象。纳入标准：①年龄0～18岁；②接受心导管检查术；③术后返回心内科病房接受包括穿刺伤口观察、护理等治疗，住院时间不少于2天。排除标准包括接受心导管术后未返回心内科病房接受后续治疗的患儿。

患儿根据术后是否发生血管穿刺相关并发症，分为并发症组和无并发症组。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 收集所有患儿临床资料以及术后穿刺处皮肤并发症登记表。临床资料包括患儿年龄、身高、体质量等一般情况。穿刺处皮肤并发症登记表内容包括患儿所接受的手术方式，手术时长，所用导管鞘型号，术前凝血功能，术后返回病房时穿刺处皮肤情况，术后2、6、24、48 h穿刺处皮肤情况；记录患儿是否存在血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、血栓等情况。

1.2.2 血肿定义 为穿刺处皮肤皮下存在出血性硬块，面积＞2 cm×2 cm[5-6]。

1.2.3 血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤干预措施 对同时出现多种并发症的病例，只记录其临床严重程度较重的并发症。对出现并发症的患儿进行对应的干预措施，如安抚患儿、转移注意力、镇静镇痛，出血者给予加压止血或弹力绷带加压包扎。

1.2.4 大导管鞘 根据既往手术经验及临床操作经验，结合儿童心血管专科特点，对体质量≤10 kg患儿使用6查理尔（French，Fr）以上管鞘；体质量10～20 kg使用7 Fr以上管鞘；体质量20～30 kg使用8 Fr以上管鞘；体质量≥40 kg使用10 Fr及以上管鞘，即界定为使用大导管鞘。

1.3 统计学分析

以SPSS 23.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数范围）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入1 488例患儿，男性697例、女性791例，中位年龄37.0（25.0～76.0）月，身高100.0（86.0～120.0）cm，体质量17.2（12.5～25.7）kg，手术时间40.0（30.0～60.0）min。

其中74例（5.0%）患儿在术后出现血管穿刺相关并发症，男39例、女35例，中位年龄60.0（25.0～108.0）月。其中术后血肿64例，占所有并发症86.5%；股动静脉瘘5例；假性动脉瘤3例；静脉血栓2例（图1）。

图1 1 例7 岁女性患儿下肢血管超声检查结果

2.2 血管穿刺并发症发生的因素分析

与无并发症组相比，并发症组的年龄和体质量较大、身长（高）较高、穿刺血管为动脉、术前抗凝、使用大导管鞘、先天性心脏病术后的比例较高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 血管穿刺相关并发症影响因素分析

3 讨论

在行心导管术的患儿中，由于儿童血管条件差、诊疗依从度不高等情况，血管穿刺相关并发症较成人病例更为常见。本研究所纳入的1 488例患儿中，血管穿刺相关并发症为74 例，发生率为5.0%，相较于成人的2.3%左右高[7]。如能对高危儿童进行早期识别，并给予针对性干预措施可能降低并发症发生，减少并发症带来的危害。

针对儿童血管穿刺，欧美等国均相当重视术前、术中及术后的疼痛管理。充分的镇静、镇痛不但有利于提高穿刺的成功率、降低并发症的发生，而且对术后患儿克服对疼痛的恐惧以及手术本身带来的应激均有很大益处[8-11]。本研究中患儿中位年龄为37.0（25.0～76.0）月，认知能力和自控力明显弱于成人，患儿术后哭吵烦躁，甚至强烈抵抗，易造成按压处移位。对此，在安抚、疏导的基础上，给予如水合氯醛、右美托咪定等镇静类药物，可帮助患儿平稳度过术后伤口按压期。但国内对于儿童心导管术后镇静镇痛药物使用尚无明确指南或规范。本研究显示，并发症组患儿年龄及体质量高于无并发症组。在临床实践中，大年龄儿童对于疼痛敏感性更高、对压迫止血的依从性差，甚至存在剧烈抵抗，这些都有可能导致其并发症发生率高于小年龄组患儿。对于此类患儿，是否可在术后常规给予镇痛类药物，以助其改善疼痛感、提高医疗舒适度，更好的配合术后压迫止血治疗值得进一步研究。

本研究显示患儿术前服用抗凝药物是发生血管穿刺相关并发症的影响因素。因本研究对象均为心血管疾病患儿，部分患儿因原发病需要长期口服如华法林、阿司匹林等抗凝药物。对于此类患儿，有研究建议术前3 天以低分子肝素替代原有抗凝药物，术后当天压迫止血后恢复原抗凝药物可降低术后穿刺伤口出血、血肿等并发症发生率[12]。此外，密切监测患儿的出、凝血指标，增加术后护理评估频次，延长监测时间，观察患儿穿刺处下肢皮温、肤色、动脉搏动情况及肢体肿胀情况，同样可早期发现因抗凝药物更换可能引发的血栓等并发症。

其次，本研究绝大部分为先天性心脏病患儿。有研究指出先天性心脏病患儿尤其是青紫型患儿由于机体长期缺血缺氧，血管内皮细胞剪切力明显增强，血管遭受损伤后修复时间较正常儿童显著延长[13]。此外，先天性心脏病术后患儿在行心导管术前因既往手术或治疗可能存在股动静脉多次穿刺甚至置管，已存在血管结构损伤，故此类患儿穿刺困难程度较其他患儿明显增加，往往术中曾有多次穿刺不成功或多次、多部位穿刺等情况，更容易出现血管穿刺并发症。目前，国内外均推荐对于此类患儿可通过血管超声辅助穿刺，以提高成功率，同样可有效降低术后穿刺并发症的发生[14]。本研究中对于此类患儿术后压迫止血过程中，适当延长压迫时间、提高压迫力度、提高护理监测频率同样可降低血肿、假性动脉瘤等的发生或改善如动静脉瘘等并发症对患儿的影响。

本研究发现，导管术中使用较大的血管鞘进行动脉穿刺置管操作，可增加患儿穿刺相关血管并发症的发生率。目前临床使用6 Fr导管鞘的直径为2.5 mm，3岁儿童动脉血管直径为4 mm。相关研究提出导管鞘直径>动脉直径的50%或动脉导管与血管直径之差<1.9 mm时较易出现血管相关并发症[10]。因此，在不影响手术操作的前提下，尽可能使用较小的血管鞘有助于降低血管相关并发症。

最后，对于穿刺相关并发症的防控，应采取更积极主动的预防措施。术前的宣教、按压指导、训练，术后的针对性护理措施、及早进行干预可能更有助于降低并发症发生率或降低并发症带来的损害。

本文仅针对在本院接受心导管检查患儿血管穿刺并发症发生情况及危险因素进行分析，今后需进一步分析不同并发症处理对策或预防措施，并对其预后进行跟踪随访，为降低并发症发生率，改善此类患儿综合预后提供经验。