冯军枢机针法临床运用发微

黄剑浩 谢宇锋 杨锦兰 余云进 魏谷行 裴梦然 刘嘉咏 刘谷柳 冯军

广州中医药大学深圳医院 广东，深圳 518000

针灸理论在长期发展中形成了自身的特点，同时也显现出一些不足，如六经（三阴三阳）的概念，其为中医理论和针灸理论所共有，在针灸理论中有着不可或缺的特殊价值，但在现代针灸理论体系的构建中并未得到应有的重视[1]。有学者也曾对六经视角下的针灸辨证模式进行了尝试性的探索，比较有代表性的如通利枢机针刺法[2]、调枢启神理论[3]等，但基本局限于针刺手足少阳经穴以调畅少阳枢机的认识范畴。对此，明·方有执[4]明确提出：“六经之经与经络之经不同，若以六经之经断然直作经络之经看，则不尽道，惑误不可胜言。”清·张志聪亦云：“此皆论六气之化本于司天在泉五运六气之旨，未尝论及手足之经脉。”[5]顾植山教授[6]也主张：“六经不是经络而又不离经络。”由于混淆了六经和经络的概念，加之对针灸辨证理论的整体把握不足，导致在针灸学领域尚未形成成体系的六经辨证和针灸理论相契合的范式。

冯军主任中医师、教授，系广州中医药大学硕士研究生导师、深圳市名中医、深圳市第四批中医药专家学术经验继承工作指导老师。冯师行医三十余载，学验俱丰，强调针灸诊治疾病应以“开穴结、调枢机”为手段，以“通六气、复气化”为根本，在临床实践中创立的枢机针法，具有深厚的理论渊源、清晰的发展脉络及明确的操作手法，极大地增强了针灸的治疗作用和临床疗效，现将冯师枢机针法的主要学术思想总结如下，以飨同道。

1 六经辨证与针灸理论体系的交融

《伤寒论》是中医临床辨证学发展史上的一个里程碑，其散在的针灸条文涵盖了辨证、治疗、预防、救逆等多个方面，是六经辨证与针灸理论相交融的光辉典范，借鉴其中的思想对于“六经针灸辨证体系”的构建具有指导性的意义。从文献角度综合考证得知，《伤寒论》的针灸学思想并非完全立足于循经取穴，更多的是以整体观念为逻辑起点，重视六经分部区域内特定穴的运用。如第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”，若按照循经取穴的指导原则，太阳病取与风府、风池相邻的天柱穴（足太阳膀胱经）岂不更合乎逻辑？再从腧穴的近治作用分析，三穴同在颈项部，其近治作用似乎难分伯仲；如果是为泄风邪，天柱亦主头风，亦稍显牵强附会，所以笔者认为仲景取风池、风府旨在从颈项部区域通调少阳枢机。《伤寒来苏集》注曰：“前条治中风之始，此条治中风之变也。”[7]说明此条文论述的是病重药轻之时的针药并用之法，即少阳之证治以太阳之方。 《伤寒指掌》云：“独烦不躁者，属热。 ”[8]“烦”可作为少阳中风的重要辨证依据，如第96条“伤寒五六日，中风，往来寒热……心烦喜呕……小柴胡汤主之”，第264条“少阳中风……胸中满而烦者”，故可推断此时邪气已渐入少阳，变为少阳中风证，初服桂枝汤药证不符，未愈在情理之中。《素问·金匮真言论》云“东风生于春，病在肝，俞在颈项”，表明颈项是少阳肝气化系统在人体外候的分支，针刺之可以发挥少阳的气化功能，从而通调少阳之气，又兼祛少阳之风邪，起到类似“小柴胡汤”的作用，使少阳中风向太阳中风枢转。前期研究证实，风池、风府是将颈项部治疗效应落实于临床的重要腧穴[9]，此中枢转之后再服桂枝汤，药证相符，自然效如桴鼓。

这种重视六经分部区域内特定穴运用的例子在《伤寒论》其他篇章中也能见到，如第292条“少阴病，吐、利，手足不逆冷，反发热者，不死；脉不至者，灸少阴七壮”，第343条“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴”，张仲景提出“灸少阴”“灸厥阴”，但具体所灸之处并未言明。假设描述的是经脉，如第8条“太阳病……若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”，其表述方式会突出“足某某经”，据此可推断此“少阴”“厥阴”非指代经脉。顾植山教授[10]也指出，许多早期文献都不讲具体穴位，只讲“治阳明”“刺太阳”等。究其原因，这是汉代及以前针灸文献的显著特点，即经脉、手足腕踝部脉口、十二“经脉穴”有完全相同的名称，即以三阳三阴命名[11]，故此“少阴”用少阴穴区来解释更为合理。《素问·通评虚实论》云：“少阴俞去脊椎三寸，傍五。”王冰注：“少阴俞谓第十四椎下两傍肾之俞也。”表明肾俞是治疗少阴病的要穴。《素问·金匮真言论》：“北风生于冬，病在肾，俞在腰股。”腰臀股区域（股，主要指上股段，属于臀部，故简称腰臀）是少阴肾气化系统在人体外候的分支，而肾俞穴恰位于腰臀区域内，灸之便可以通达少阴之气以逐阴回阳，起到类似“四逆汤”的作用。

综上所述，六经（三阳三阴）表述的是阴阳离合的六种状态，不是经络而又不离经络，临证之时倘若以经络系统为载体论治六经病，不免显得固步自封。笔者在充分挖掘《伤寒论》的针灸学思想后认为，经络理论作为针灸的主体理论，存在一定的局限性，如不“依经”亦可取得较好的治疗效果，因此探寻经络系统以外、与三阴三阳相合的人体结构区域是针灸治疗六经病的重要思路，正如朱兵教授[12]所说：“穴位所在躯体部位远比穴位精准定位重要。”这也为六经辨证与针灸理论的交融指明了方向。

2 “以任督二脉为中心的人体六气（六经）运行模型图”的提出

《易传·系辞上》云：“是故易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦。”[13]太极是宇宙最原始的状态，也是形成万物的本源。太极图是理解中医阴阳学说的基本图式，冯师高度重视太极图的研究和运用，认为太极图是奠定中医理论的科学模型图。《黄帝内经》中就有百余处经文本于“阴阳互根”的太极之理，如《素问·阴阳离合论》表述六气时空方位时指出：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲，太冲之地，名曰少阴，少阴之上，名曰太阳……中身而上，名曰广明，广明之下，名曰太阴，太阴之前，名曰阳明……厥阴之表，名曰少阳。”这便是《黄帝内经》里记载的六气太极图模型的一种，其排列顺序为：厥阴生少阳，少阳生太阴，太阴生阳明，阳明生少阴，少阴生太阳，太阳复生厥阴。顾植山教授正本清源，首开从《素问·阴阳离合论》三阴三阳开阖枢之六气解释《伤寒论》“六经”之先河，认为三阴三阳开阖枢的六气就是《伤寒论》的六经，并绘成了三阴三阳太极时相图[6]，作出了历史性的贡献。见图1。冯师认为，此处所载“三阴三阳开阖枢”和《伤寒论》之六气的排列时位顺序与五运六气中六气的主气、客气存在明显差异，其内涵并不相符，如彼之少阳相火、少阴君火，非此之少阳、少阴等，但有些医家错误地从五运六气之六气的角度来诠释《伤寒论》的六气（六经），造成了对六气（六经）概念的混淆和迷惑。更何况五运六气是以地球公转的“岁”为周期，意在说明外在天的六气气候变化对人体的影响，《伤寒论》则是以地球自转的“日”为周期，突出的是人体的六气（六经）抵御寒邪时的变化状态，二者的时间线索和相位内容截然不同。自宋以后更是全方位地援太极之理入医，极大地促进了中医学术的发展，引发了中医理论的嬗变。笔者以《素问·阴阳离合论》六气太极时相图模型为依据，以阴阳脉之海—任督二脉为中心，并根据《黄帝内经》“气位相关”理论[14]，对躯体进行了“三阴三阳”横向的空间区域划分，具体为：背部属太阳，颈项部属少阳，又属厥阴，二者相重叠，厥阴居内，少阳居表；前胸部属太阴，腹部属阳明，腰臀部属少阴。见图2。由此就构建了前后气机运行方向与六部气化相对应的人体太极模型图，可较为客观地反映出天地阴阳运动的本质属性对人体三阴三阳结构的影响，其理论依据不是全息论，也不是人体解剖体表投影，而是天地人架构下天人相应的中医气化核心理论。针刺其中的颈项少阳枢机和腰臀少阴枢机是治疗一切阴阳开阖失常的核心所在，正如卢之颐谓之：“开之能开，阖之能阖，枢转之也。”[15]

3 枢机针法的临床运用法则

枢机针法（又称六气枢机针法、六经枢机针法）指通过针刺颈项区域少阳枢机和腰臀区域少阴枢机的穴结，以斡旋人体阴阳之气化的新针刺疗法，包括少阳枢机针法（颅项针）[16]和少阴枢机针法（腰臀针）。少阳枢机针法以风府穴为主穴，配合颈项区域的哑门、风池、天柱、完骨、翳风、天牖等经穴，以及翳明、安眠、颈段夹脊等奇穴和局部阿是穴。少阴枢机针法以肾俞穴为主穴，配合腰臀区域的志室、气海俞、大肠俞、关元俞、小肠俞、膀胱俞、中膂俞、白环俞、环跳等经穴，以及腰夹脊、腰眼等奇穴和坐骨结节等局部阿是穴。两者既可合用，也可次第使用。

3.1 通痹开结，调和枢机，燮理阴阳 阴阳是中国古代哲学思想的范畴，其变化规律来自于古代天文学圭表实测的太极图，以一年之中阴阳之气的盛衰变化为划分依据，则可分为三阴三阳，正如《素问·阴阳离合论》所云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”枢机在太极图上位于阴阳之气运行的转弯处，是开阖转折处，是拐点，故气机运行至此处易受阻而郁结，易形成穴结。枢机又是维持气机升降出入的关键，是枢纽，是调节阀，开则出，阖则入，而气机的升降出入正是人体生命活动的首要功能，正如《素问·六微旨大论》所云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，无以生长壮老已；非升降，无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”少阳、少阴为枢，故可出入内外，燮理阴阳开阖变化之机。小柴胡汤是《伤寒论》治疗少阳枢机不利的主方，方中“柴胡得天地春升之性，入少阳以生气血，故主推陈致新也”[17]43，故主开；“黄芩气平，禀天秋凉之金气……气味俱降”[17]55，故主阖，开则舒展，阖则收敛，两药相合以调枢机开阖、开郁结、和气化、治少阳。《灵枢·九针十二原》言：“夫善用针者……犹解结也。”提示针刺治疗效应的特点在于开结，相较于中药而言，针刺开结的力量更强，能更有针对性地开结以调枢机，正所谓“药所不为，针之所宜”，少阳枢机针法以通痹开结调气针法开颈项部穴结，从而通达少阳之气，调节少阳的开阖气化以治疗少阳病。

四逆汤是《伤寒论》治疗少阴枢机不利的主方，方中附子温肾回阳、破阴逐寒为君；干姜温阳守中为臣；炙甘草益气补中，使全方温补结合，扶阳抑阴，以调节少阴阴气的开阖，阳盛则阴阖，阳衰则阴开。以通痹开结调气针法和开结烧山火热补手法为主要手法的少阴枢机针法同样通过针开腰臀部穴结，温肾散寒、扶阳抑阴，从而通达少阴之气，调节少阴之开阖气化以治疗少阴病。《素问·至真要大论》云“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，颈项区域为“少阳枢机”之所在，腰臀区域为“少阴枢机”之所在，临床上少阳枢机针法和少阴枢机针法合用旨在恢复阴阳二枢机之开阖气化，从而使机体达到三阴三阳之气运行和气化既不太过、也无不及、协调有序、开阖有度的状态，如此则诸病皆愈，正所谓“阴阳自和者，必自愈”。

3.2 审守颈项少阳之枢，主风，知调四海 颈项部区域属少阳，于时应春，主风，位于东方，乃调节之本，为人身阳气出入之枢、精气出入之枢、气机升降之枢、阴阳出入之枢，是调节六气开阖气化的总开关。《素问·金匮真言论》曰：“东风生于春，病在肝，俞在颈项……故春气者，病在头。”风为百病之长，风邪每每易于从颈项部上犯，致使颈项少阳之俞瘀阻，开阖不利，枢机反折，从而阻碍少阳之气运行。四海是指人体分别集合气、血、水谷、髓四类物质与功能的身体组织或区域，其加强了经脉之间的横向联系及气血、津液、脑髓的汇通，奠定了按部取穴的理论基础，与颈项少阳枢机联系密切。因此，通调颈项少阳枢机是治疗疾病的一大法门，少阳枢机针法有如此众多的治疗作用（在此重点论述调节四海），正是发挥了颈项部属少阳枢机的生理特点。

3.2.1 少阳枢机针法调节髓海 《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”髓海位居人体至高至阳之处，由胸腹腔处脏腑之精源源不断地上归于颅腔蜕变汇聚而成，是人体一切生命活动与信息调控的主宰。《灵枢·大惑论》大致还原了这个过程，曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……上属于脑，后出于项中。”人与天地相参，人的生命必然受到天地自然界的影响，所以整个精生髓的过程可参照“三阴三阳开阖枢理论”进行三三类比、一一对应。

《素问·阴阳离合论》：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……”自然界冬至阴极而一阳生，此时乃阳气渐开之时，万物复苏，生意盎然，人体五脏六腑之精气随即开始升动；夏至太阳回归之时，阴阳转枢于此，万物由蘩秀转为肃杀，是介于“长”和“收”之间“化”的状态，故精气于颈项部亦可出可入[18]。夏至以后，阳气渐收，藏合于阴，万物逐渐蛰伏封藏，精气亦运行至颅腔渐趋静谧，后汇入髓海以充养元神，中医学理论体系的构建正是有赖于这种“天人合一，取象比类”思维的指导。藉此笔者得出结论：五脏六腑作为一个整体，可类比于太阳开机，髓海类比于阳明阖机，颈项部类比于少阳枢机。《灵枢·海论》也说到：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”据刘立安等[19]考探，上述髓海所输之两处并非髓海理论的应用性腧穴，而是髓海之输的范围面。从人体结构上看，这个范围面与颈项部高度吻合，亦有力佐证了此结论。由此可见，在精生髓的机制中，颈项可调控五脏六腑和髓海。若颈项少阳枢机运转正常，则开阖有度，五脏六腑之精守生发之纪，颅腔之精守封蛰之律，精的运行有序，则髓海有余，人体自然“轻劲多力、自过其度”；若少阳枢折，便无开阖，五脏六腑之精生发之纪失守，颅腔之精封蛰之律尽失，精的运行失常，则髓海不足，继而“脑转耳鸣、胫酸眩冒、目无所见、懈怠安卧”。

3.2.2 少阳枢机针法调节气海 《灵枢·海论》云：“膻中者，为气之海，其输上在于柱骨之上下，前在于人迎。”《康熙字典》对此输字本义的训释为“尽”[20]，上下偏向于对高低范围的估量描述，故“柱骨之上下”形容的是风府穴至大椎穴之间的范围。人迎与喉结相平，在胸锁乳突肌前缘，所以从整体观角度考量，此气海之波所尽处大致是位于颈项部的范围。气海即人身之气汇聚之处，肾为生气之根，脾为生气之源，肺主气司呼吸，肝调畅气机，均与气海的功能密不可分，正如《类经·摄生类》所云：“人之有生，全赖此气。 ”[21]石学敏院士从气海理论出发创立的，以颈前人迎穴为主穴的“司气海，调血压”针刺技术在临床应用中已取得了良好效果[22]。而少阳枢机针法同样以气海理论为依托，通过针刺颅项部气海所输之处以调枢机、理气海，进而调控肺脾肝肾诸脏及一身之气机。

3.2.3 少阳枢机针法调节血海及水谷之海 “审守其输”是《灵枢·海论》对于四海病候的治则，上文也提到四海之输并非所输处腧穴的简要罗列，而是指代一个范围。由于经文中水谷之海和血海所输处的空间跨度较大，尚不能将其限定统一至人体的任一解剖范围，故临床实用性较差。不过本课题组基于长期临床实践发现，颈项部亦有调节血海及水谷之海的功能，分析后认为其原因可能与以下两个方面有关，一方面，《灵枢·海论》所云“夫十二经脉者……乃合之于四海乎”，可见四海发源于十二经脉之营卫血气，故四海之间互根互用，皆可渗灌濡养，调其虚实之际不能不整体考虑四者之间相互影响、互为因果的关系，故颈项在调控髓海和气海的同时，亦对血海和水谷之海产生一定的影响。另一方面，《重广补注黄帝内经素问》云：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏，何也？肝主血海故也。”[23]冲脉者为血海。《灵枢·海论》曰：“胃者为水谷之海。”《金匮要略》云：“见肝知病，知肝传脾，当先实脾。”《素问·宝命全形论》载：“土得木而达。”皆点明冲脉血海和脾胃水谷之海皆由肝所主，而肝之气化集中输注于颈项，故少阳枢机针法能够通过调节少阳枢机，而调节血海和水谷之海。

3.3 温扶腰臀少阴之枢，主寒，尽消阴翳 腰臀部区域属少阴，于时应冬，主寒，位于北方，是调节三阴开阖气化的主开关。寒为阴邪，最易伤人阳气，乃百病之源，风、暑、湿、燥、火皆可由寒气所生，故外感内伤，寒邪为多。《素问·至真要大论》曰：“寒者热之。”综观《伤寒杂病论》之论“伤寒为病者，以其最盛杀厉之气也”，其伤寒部分实则乃论伤寒和伤阳为病，始终贯穿着扶阳除寒的思想。后世医家郑钦安受张仲景的影响，善用附子及四逆辈化裁而治疗百余种疾病，郑氏[24]认为：“桂附干姜，纯是一团烈火，火旺则阴自消，如日烈而片云无。”冯师临证也极力推崇《黄帝内经》“阳气者，若天与日”的思想，重视肾阳的温煦作用，倡导针刺腰臀区域以温扶少阴之真元，从而治疗各种阴寒性疾病，其理论来源于《素问·金匮真言论》：“北风生于冬，病在肾，俞在腰股……故冬气者病在四肢。”马莳[25]《黄帝内经素问注证发微》注曰：“《阴阳应象大论》谓在天为寒，在脏为肾，故人之受病当在于肾。凡外而腰股之所，乃肾之分布也，则俞穴之在腰股者，其并从之而外应矣。”《素问·脉要精微论》中也记载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”冯师多年来发现，以开结、烧山火为核心手法的少阴枢机针法，其温通少阴、温阳除寒的力量有时甚至超过“姜附桂”等中药，并且温通作用迅速，温热作用持久，热至病所，阴翳之证常常能应手而消，充分体现了少阴枢机针法的温通之力、温补之力、温热之力、除寒之力。少阴枢机针法通过调肾气、通肾气、温肾气、补肾气、祛寒邪以调少阴枢机开阖，从而恢复少阴之气的运行和气化作用，实现调畅少阴及三阴气机、气化的目的。

4 枢机针法的技术操作规范

《灵枢·根结》：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢……枢折则脉有所结而不通，视有余不足，有结者皆取之。”此经文再度提到了三阳三阴的气化作用，叙述似乎相对繁复，但实则重点突出了后半句—“枢机不利”的针刺治则。“枢折”即指少阳、少阴为枢的功能失常，其病理表现为脉有所结而不通，紧接着便确立了“视有余不足，有结者皆取之”的基本治则。承淡安先生[26]对此也认识到：“第仲景复以病态及病灶之领域所在，结合寒、热、虚、实、表、里，而分立六经辨证。”受此启发，枢机针法的操作特点是以“神客共会”的动态腧穴观—穴结为线索，运用系统化的针刺手法体系—通痹开结调气针法[27]，辨结开结，以调枢机。

4.1 神客共会，从结立论 结，原指用绳、线、皮条等绾成的疙瘩，在中医学中有凝结、不畅之义，并以脉象、病名、证型等形式记载于文献，在经络系统中多以结节、斑疹、条索等病症反应点的形式出现。《灵枢·九针十二原》对此专门进行了论述，曰：“神乎，神客在门。”《灵枢·小针解》注“神客者，正邪共会也，在门者，邪循正气之所出入也”，表明腧穴乃神客相争、相互博弈之要地，若正虚无力祛邪外出，则神气和客气易共会于腧穴内。《伤寒贯珠集》有云：“盖邪气入里，必挟身中所有以为依附之地。”[28]腧穴虽非皮脉肉筋骨，但必有有形之物可供邪气依附、客居，从而形成有形之穴结[29]。若穴结处于颈项区域和腰臀区域，就会继发枢机不利，导致六气运行和气化障碍而发病，故而针刺调枢机当从结立论。笔者临证发现人身之穴结也大多位于颈项区域和腰臀区域，而且以经穴成结为主，其次是阿是穴结及奇穴结。运用通痹开结调气针法开结调气，结开则经络之气通，充分体现了针灸疏通经络的作用，从而能够恢复经络正常的生理功能。正如 《灵枢·刺节真邪》所云：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”结开则枢机之气行，结消方能彻底通调少阳和少阴之开阖气化，从而恢复人体六气的正常运行和阴阳气化协调平和的状态，正如《灵枢·终始》所述：“凡刺之道，气调而止。”

4.2 视有余不足，有结者皆取之 《素问·至真要大论》言：“结者散之。”穴结是邪气积于穴内，其本质上与积证形成的机制相同，即瘀结。《灵枢·百病始生》：“积之始生，得寒乃生。”故可将此客气主要归结于寒。结乃寒生，寒则气收，寒凝则血瘀，二者往往相互影响，均会导致经脉的血气瘀滞不通。由于《黄帝内经》理论的逻辑起点是“血气”，而非“气血”[30]，所以解结的过程要遵循从血到气、从形到神的治疗顺序，而非由气到血—疏通气血的治疗思路。《类经图翼·四卷·针灸诸则》云：“凡诸病之作，皆由血气壅滞，不得宣通，针以开导之，灸以温暖之。”[31]冯师在针灸时常说：“治病先解结，结开病自解。”通痹开结调气针法先开结，再调气，重视针刺手法间“君、臣、佐、使”的配伍关系，能够最大限度地发挥针刺的疏通作用，可以对目标区域进行地毯式的解结，符合“有结者皆取之”的治疗要求，是系统化的针刺手法体系。其中君法为苍龟探结，发挥探结寻结的诊断过程；臣法即捣法和恢刺法，为核心的开结针法；再根据穴结的不同灵活配伍《灵枢·官针》的五刺、九刺和十二刺，为佐法；使法为赤凤迎源，以激发经气、留滞经气并调和诸法。常规情况下，针开颈项区域少阳枢机和腰臀区域少阴枢机的穴结，即可通调六气的运行和气化，但如果其余四部区域（太阳、阳明、太阴、厥阴）出现顽固性的病结，则仍需针至病所以精准解结。

4.3 少阳枢机针法的操作细则 风府穴是少阳枢机针法中的主穴，其针刺方法不同于现有的操作：患者取俯卧位，医者先用押手切诊后正中线上的枕骨下缘，向上5mm做定位标识点，选取0.4mm×25mm的无菌针灸针，从定位标识点向上方呈45～50°刺入毫针，缓慢试探进针，至针尖触及枕骨面，方可行通痹开结调气针法：反复向左、右两侧从天部针至地部，细心感受指下针感以探寻病结，探至病结后，以病结为中心不断提捣，有如鸡雀之啄食，可以配合数次向左、右方向的摇摆、撬拨，使手下的紧疾感、坚硬感、砂样感或针尖被禁锢感消失，直至出现徐和感。最后刺手拇、食两指捏持针柄呈交互状，细细捻搓数次，然后张开两指，一搓一放，状如飞鸟展翅，搓摩约呈720°，使针感向四周及深部放射，刺激量以患者能耐受为度，留针30min。操作时必须严格掌握针刺的角度和深度，切忌使用长于25mm的针灸针，以防刺入枕骨大孔伤及延髓。其余配穴常规进针后也应按通痹开结调气针法的步骤操作。

风府穴区位于寰枢关节处，此关节是颅项交界区活动的枢纽，是脊柱诸关节中活动度最大的关节，易出现位移、紊乱，故而是颈项部最易形成穴结的部位。椎动脉在寰枢关节部有4个接近90°的弯曲，寰枢关节一旦出现紊乱，不仅会压迫椎动脉和高位颈髓，引起椎-基底动脉缺血，还可诱发交感神经症状。少阳枢机针法通过针刺寰枢关节部风府穴区的穴结，能够使椎动脉血液运行得到明显改善，同时降低颈交感神经的兴奋性，使椎动脉交感神经丛得到良性调整，从而改善脑干中网状结构、前庭神经核区和内耳的血供；另一方面针刺至枕下肌群，此处有丰富的本体感受器，可以传递本体感觉，对硬脑膜进行有效的张力监测[32]。少阳枢机针法通过多向透刺整个颈项部区域的穴结，对颈丛、臂丛和颈交感神经节均能起到调节作用，也能够直接或间接地调节颅神经和脑功能；另外颈上神经节在高血压的形成中起到重要的作用，所以少阳枢机针法除可司气海、主髓海，还能够调血压。此外，颈上神经节还通过神经纤维及神经活性物质与内分泌、免疫系统广泛联系，参与神经-内分泌-免疫调控[33]，所以少阳枢机针法在重症肌无力[16]、颈源性头痛[34]等疾病的治疗中也有着优异的表现。由此可见，来源众多的神经、血管分布和广泛的交通是少阳枢机针法治疗枢机不利和四海病的解剖基础。

4.4 少阴枢机针法的操作细则 肾俞是少阴枢机针法的主穴，其位于第二腰椎棘突下，后正中线旁开1.5寸处，与肋弓下缘齐平，相当于第三腰椎横突的位置。针刺方法也不同于现有的操作，是在通痹开结调气针法（同前文所述）的基础上，向内斜刺至第三腰椎横突上，重点配伍针刺补法，特别是烧山火手法，遵循《难经·七十八难》“得气，因推而内之是谓补”[35]的原则进行操作。烧山火来源于《黄帝内经》，属于复式针刺手法中的补法，具有温阳除寒的功效，擅长治疗各种寒湿顽痹。《素问·针解》曰：“刺虚则实之者，针下热也，气实乃热也。”其中“针下热”和“虚实”已涉及烧山火热补法的核心概念，只是尚未提出具体操作步骤和名称。元·窦汉卿《针经指南·标幽赋》中载有寒热补泻法：“动退空歇，迎夺右而泻凉；推内进搓，随济左而补暖。”[36]其后《针灸大全·金针赋》中也明确提及烧山火的操作手法和针感要求，谓：“烧山火，治顽麻冷痹，先浅后深，用九阳而三进三退，慢提紧按，热至，紧闭插针，除寒之有准。”[37]冯师对烧山火进行了由博返约的归纳、提炼，认为烧山火手法之精髓在于针刺时向里用力，结开气至气聚是取效的基础，临床上取热迅速，方便快捷。具体操作步骤包含速刺进针、分层操作、行针探结、重在开结、结开则气至、气至后行重插轻提的补法以及搓针取热，以充分激发气的温煦作用，具有易学、易用和实用的特点。因通痹开结调气针法中苍龟探结、捣法等核心开结手法也主要是向里用力，所以在本质上亦属于烧山火的初步应用，故二者合用可起到类似中药“相须”的增效作用，可称作“开结烧山火热补手法”。患者随着针开结开，气至气聚，往往立即出现腰部的热感，扪之可感灼手；若再进一步在其他腰臀腧穴施此手法，甚至可出现全身的热感，并且温热作用持久，热至病所。需注意的是针刺方向应为向内30～45°，深度必须达到腰椎横突，切忌针过横突，以防止伤及肾脏、血管等重要解剖结构。其余配穴常规进针后也应按通痹开结调气针法和“开结烧山火热补手法”的步骤操作。

肾俞穴区位于腰三横突处，下方皮肤较厚，皮下组织致密，深处有胸腰筋膜、竖脊肌、腰方肌、肾脏等，更有腰大肌在内，受到第1～3腰神经节段支配。以少阴枢机针法在肾俞穴区多向透刺穴结，可以刺激髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、臀上皮神经等众多来自腰丛和腰1～腰3后外侧束的神经分支；在整个腰臀区域透刺穴结，可涉及腰丛、骶丛和腹腔丛、腹下丛，这些神经支配了从下腹部到下肢的区域。其次，肾阳虚证的物质基础在于下丘脑-垂体-靶腺轴的功能低下，有研究表明“肾俞”穴区和肾上腺在感觉和交感神经支配方面存在节段性联系[38]，刺激肾俞穴能够通过垂体-肾上腺轴降低血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）的水平，可对肾阳虚证起到治疗作用[39]，故而少阴枢机针法可治疗各种阴寒性疾病。总之，腰臀区域的肾俞穴堪称人体能量最大的腧穴之一，是强壮延年、未病先防的保健要穴，也是腰部活动的枢纽和受力最大、最易损伤、最易形成穴结的腧穴部位。

4.5 少阳枢机针法和少阴枢机针法的次第使用 少阳枢机和少阴枢机之间存在着非常密切的联系，二者在生理病理上均可相互影响。从藏象角度而论，《医宗金鉴》有云：“盖肾为坚藏，多虚少实，因肝本为子，偏喜疏泄母气。”[40]从髓海角度来看，肾主精生髓、益髓海，少阳枢机可调节髓海。从血气运行角度出发，《黄帝内经灵枢集注·卫气》曰：“脉内之血气，从气街而出于脉外。脉外之气血，从井荥而溜于脉中，出于气街。”[41]通过气街和井荥输经合的中转，少阳三焦和少阴血脉之间形成了一个相互连通的经气运转环路，从而沟通了少阳枢机和少阴枢机。《素问·厥论》云：“少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾。”正是少阳枢机不利影响到少阴枢机的典型例证。少阳为春在东属风，少阴为冬在北属寒，《素问·骨空论》曰，“风者，百病之始也”，寒为百病之源，并且在所有的六种气象因素中，《黄帝内经》认为致病最多、最广的是寒邪，笔者临床常常将少阳枢机针法和少阴枢机针法合并使用，一体一用，一阴一阳，一上一下，一标一本，一虚一实，一表一里，一风一寒，从枢机之穴结入手，开穴结、消病结、通经络、调枢机、和开阖、畅气机、除风寒、祛六淫、理四海、调精气、温阳气、消阴翳、行六气、复气化，使气机升降出入协调有序，六气的运行和气化得到恢复，阴阳之气化随着天地太极图的运行变化而变化，既不太过，也无不及，最终达到气化相宜、开阖有度、阴阳自和的“圣度”状态，并针对病情取其所宜，正如《素问·三部九候论》所云“无问其病，以平为期”，以及《素问·生气通天论》“因而和之，是谓圣度”。 见图3～5。

图3 少阳枢机针法Fig.3 Shaoyang Shuji Acupuncture

图4 少阴枢机针法Fig.4 Shaoyin Shuji Acupuncture

图5 枢机针法全貌Fig.5 Shuji Acupuncture Full Picture

冯师临证运用枢机针法除少阳病（寒热、郁证、中风等），少阴病（腰痛、尿失禁、癃闭等），髓海病（耳鸣、眩晕、头痛等），气海病（高血压、咳喘、鼾症等），冲脉血海病（月经不调、痛经、绝经前后诸症等）及水谷之海病（胃痛、呃逆、呕吐等）等外，用于运动系统疾病（颈椎病、腰椎间盘突出症、膝关节炎等），神经系统疾病（帕金森病、三叉神经痛、重症肌无力等），免疫系统疾病（强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、干燥综合征等），皮肤类疾病（荨麻疹、带状疱疹、湿疹等），心神系疾病和五官类疾病等诸多系统科别疾病的治疗，也取得满意的疗效。

5 验案举隅

患者梅某，女，55岁，2020年6月17日初诊。患者自诉反复双下肢冷痛8年，冷入骨髓，如浸冷水，尤以膝关节为甚，三伏天仍需穿两层厚棉裤并带护膝御寒，受凉、劳累后加重，得温则缓，屈伸不利，步履艰难，曾去多处就诊，口服多种中西药，行针刺、艾灸、理疗等多种疗法，缓解均不明显，近半年来上述症状加重，遂至我科就诊。辅助检查：双膝关节磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：右膝关节少量积液，右膝半月板后角Ⅱ度损伤，左膝前缘及两侧缘软组织挫伤。腰椎电子计算机断层扫描（computer tomography，CT）示：L4～5椎间盘向后突出。 颈椎五位片（张口位+正侧位+双斜位）示：生理曲度反弓，寰枢关节左侧间隙变窄。刻诊：其人拄双拐前来，面色 白，双下肢冷痛，无关节变形，无晨僵，伴颈项僵直，双上肢麻痛，头晕头痛，腰痛不可俯仰，纳寐可，小便清长，大便稀薄，舌质紫，苔白，脉沉细。查体：右膝微肿，浮髌试验阳性，过伸、过屈试验阳性。中医诊断：痹证（少阴病、少阳病）；辨证：阳虚寒凝、阳气不升、枢机不利。西医诊断：1.膝骨性关节炎（双侧）；2.混合型颈椎病；3.L4～5腰椎间盘突出症。治法：通痹开结、调和枢机、温扶少阴、通达少阳。针刺方法：枢机针法，拟五次为一个疗程。在行烧山火时患者便感双足冒凉风，随即出现腰部发热，热感沿着臀部和双下肢传导到双膝，之后达双足，最后逐渐出现上肢及全身的热感。

2020年6月20日二诊。患者步伐好转，已不用拄拐，诉冷痛已消大半，可脱去一层棉裤，且头晕头痛、双臂麻痛等明显减轻，继续用枢机针法治疗。

2020年6月24日三诊。见其穿牛仔裤前来，喜形于色，诉诸症皆已明显缓解，后又继续枢机针法治疗，至8月中旬去山西旅游月余而无恙。

按语：本案患者年逾五旬，病源于素体阳虚，复感寒邪，寒邪侵犯少阴、少阳。阳虚寒凝，阳气不升，水气不化，滥溢肢体，则下肢沉重冷痛，屈伸不利，甚则冷入骨髓，如浸水中；寒邪深入其里，则表现为舌质紫、脉沉细。冯师认为枢机针法作为一种非药物疗法，其疏解少阳、温通少阴的力量可与小柴胡汤和四逆汤相媲美，并且具有见效迅速、操作简便安全、无毒副作用等优势，故以针代药。初诊时便已见效，三诊后诸症皆明显缓解，枢机针法之疗效可见一斑。

6 结语

枢机针法乃冯军教授继承《黄帝内经》和《伤寒杂病论》的六气气化理论总结出的新针法，其中首次提出了诸多创新性认识：通过重新解读《伤寒论》中的针灸学思想，提出完整的六经枢机开阖针法；太极图是奠定中医理论的科学模型图，基于太极时相图中天人相应的中医气化核心理论，绘制出人体六气（六经）太极运行模型图；厘清《伤寒论》之六气和五运六气之六气的内涵差异；提出枢机部位横向取穴法，并确立颈项少阳枢机和腰臀少阴枢机的穴结为治疗靶点；阐述少阳枢机针法治疗四海病的理论依据；提出治病先治结的穴结理论、通痹开结调气针刺手法和“取热迅速、方便快捷”的开结烧山火热补手法，并揭示风府和肾俞等腧穴全新的定位、针刺方法、重要作用和起效机制，使针灸的治疗目的从通经络转化成通六气、复气化、和阴阳；最后进一步明确天人相应观，随天时、气化复、阴阳和，即人体阴阳之气化随着天地太极图的阴阳气化变化而变化，以达到气化相宜、开阖有度、阴阳自和的动态平衡的“圣度”状态。枢机针法这一新针刺疗法的提出，必将对针灸学的发展产生积极影响。