多排螺旋CT结合等渗造影剂—碘克沙醇对肾功能不全的诊断价值研究

王 璐，滕随毅

（秦皇岛市第二医院放射科 河北 秦皇岛 066600）

肾功能不全（renal insufficiency）是由多种原因引起的肾小球严重破坏，使肾脏在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合征，预后严重，是威胁患者生命的主要病症之一[1]。肾功能不全即肾功能衰竭，目前临床上通常使用生化指标监测肾功能，但诊断敏感性和特异性均有欠缺，并且易受内、外源性因素影响。

随着影像技术的快速发展，多排螺旋CT可无创测量碘对比剂的浓度变化，不仅可用于评价肾脏功能，还可以获得肾脏血管系统和泌尿系统的解剖结构信息，较其他方法有显著优势[2]，然而常规造影剂会进一步加重肾损害，如何做到安全高效地评价肾功能是临床研究的重点。碘克沙醇属于新型非离子型等渗造影剂，渗透压为290～300 mmol/L，与血浆渗透压相同，其渗透浓度更接近人体，减少了远端钠的排泄和髓袢的负荷，可以避免或减轻肾损伤[3]。因此本研究将两者结合对肾功能不全进行评价，能够更安全、更直观地显示肾功能不全及其病因，具有临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为我院2018年12月—2020年12月收治的50例采用64排螺旋CT肾脏增强检查的患者。观察组25例肾功能不全患者中，男性15例，女性10例，年龄45～71岁，平均年龄（60.5±9.4）岁；其中21例一侧肾功能不全，4例双侧肾功能不全；17例泌尿系结石，2例肾炎，1例肾癌，1例肾动脉狭窄，3例糖尿病肾病，1例胆管癌术后肾衰竭。对照组25例肾功能正常患者中，男性13例，女性12例，年龄38～71岁，平均年龄（60.5±10.3）岁；其中1例肾柱肥大，19例肾囊肿或肾盂旁囊，3例肾癌，2例肾血管平滑肌脂肪瘤。纳入标准：经临床实验室检查，研究对象血肌酐水平小于442 umol/L的患者。排除标准：妊娠期、哺乳期女性、重症肌无力、对含碘对比剂过敏者、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、血液系统疾病、精神疾患、心衰、支气管哮喘、肺动脉高压等严重心肺疾病、慢性肾功能肾衰竭期及尿毒症期等患者。本研究全部研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

全部研究对象均采用西门子64排螺旋CT机扫描。行双肾CT平扫及增强扫描，增强扫描分为肾皮质期、肾髓质期、肾盂期三期扫描，层厚3 mm，对比剂为非离子型等渗造影剂-碘克沙醇造影剂100 mL，对比剂注射后行三期肾皮质期（25～30 s）、肾髓质期（60～80 s）、肾盂期（180～240 s）扫描，观察肾皮质期肾门水平肾皮质CT值、腹主动脉CT值，观察肾盂期（240 s）肾盂内造影剂显影情况。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者肾皮质、腹主动脉及两者CT值差值比较

观察组肾门区水平肾皮质CT值为23～110 HU，平均值小于100 HU，对照组肾门区水平肾皮质CT值为144～225 HU，平均值大于100 HU，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。两组患者腹主动脉CT值接近，两组差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组图像质量显示趋于一致，可作为与肾皮质比较的参考值。观察组肾皮质CT值与腹主动脉CT值差值显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 肾皮质、腹主动脉及两者CT值差值（± s）

表1 肾皮质、腹主动脉及两者CT值差值（± s）

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2.2 两组患者CT影像分析

两组肾盂期（180～240s）肾盂内造影剂显影情况差异显著（P=0.000＜0.005），见表2。

表2 肾盂期（240 s）肾盂内造影剂显影情况（例）

对照组25例肾功能正常患者中，于肾皮质期肾皮质CT值为144～225 HU，平均值大于100 HU；肾门区水平肾皮质CT值与腹主动脉CT值差值平均值为（142.24±19.50）HU，按照正常人眼能分辨的两个相邻组织间的灰阶的CT值差为125 HU计算，两者密度显示接近；肾盂期（180～240 s），肾盂内均可见造影剂显影，如图1所示。

图1 55岁肾功能正常男性患者CT增强图像

观察组25例肾功能不全患者中，21例一侧肾功能不全，4例双侧肾功能不全，于肾皮质期肾皮质CT值为23～110 HU，平均值小于100 HU（正常肾皮质期肾皮质CT值为145～185 HU）；如图2b、图3a左肾所示，其中21例一侧肾功能不全的患者明显低于对侧肾脏，如图2所示，左侧明显低于右侧；25例患侧肾皮质CT值低于同水平腹主动脉CT值，两者平均差值为（226.16±37.18）HU，两者存在明显密度差异，如图2b、图3a所示；于肾盂期（180～240 s）2例肾盂内可见造影剂显影，23例肾盂无造影剂显影，如图2d、图3c所示；3例糖尿病肾病患者肾脏形均有态不同程度萎缩，如图3所示；17例泌尿系结石患者一侧或双侧肾积水时伴有肾周条索影，即肾周桥隔增厚，如图2所示。

图2 46岁肾功能不全男性患者CT增强图像

图3 71岁女性糖尿病肾病双侧肾功能不全患者CT增强图像

3 讨论

肾功能不全即肾功能衰竭，是肾脏功能部分或全部丧失的病理状态，按其发作之急缓分为急性和慢性两种，预后严重，是威胁患者生命的主要病症之一。如何早期诊断肾功能不全，对临床治疗极为重要。肾活检是肾功能不全检查的金标准，但其创伤大，患者难以接受；核磁共振检查、放射性核素检查对肾功能评价同样具有优势，但因扫描时间长、费用高、图像空间分辨率低等问题，在临床实践中具有潜在局限性[4]；另外化验室检查也较为常用，比如血肌酐检查，但是化验室检查易受内、外源性因素影响，并且不能显示出肾功能不全的病因。

以往学者依据病变位置，将肾功能不全分为：肾前性、肾性及肾后性。肾前性肾功能不全，比如肾动脉狭窄，由于肾血流量减少，肾入球动脉压降低，使肾小球滤过率降低，造成肾功能不全；肾性肾功能不全，比如肾炎、肾肿瘤等，由于肾脏自身病变压迫或直接破坏肾单位，使肾小球滤过率降低，导致肾功能不全；肾后性肾功能不全，比如泌尿系结石、输尿管及膀胱肿瘤等，使逆行性压力升高，导致肾小球囊内压升高，从而使肾小球滤过率降低，肾功能下降。以上这些病因均可以通过多排螺旋C T结合碘克沙醇检查得到清晰的图像显示。多排螺旋C T不仅可以快速地、无创性地监测造影剂浓度变化，还可以获得肾脏血管系统和泌尿系统的解剖结构信息，在肾功能的诊断方面较传统的影像方法更具有优势，较实验室检查更直观、更准确[5]。另一方面，肾脏CT增强检查临床常规使用的造影剂为低渗性造影剂（如碘海醇），虽然是低渗透压造影剂，但是其渗透压值为500～1 000 m m o L/L，是人体渗透压的2～3倍，这也是造成造影剂肾病的主要原因之一[6-8]。本研究中应用的造影剂碘克沙醇属于新型非离子型等渗造影剂，其碘原子数目与溶解颗粒数目比值为6:1，渗透压为290～300 mmol/L，与血浆渗透压相同，其渗透浓度更接近人体，减少了远端钠的排泄和髓袢的负荷，而且具有水溶性强、安全性高等特点，因此可降低造影剂肾病的发生率，本研究的后期随访结果与刘勇等[3]、田美云等[9]和邵晓光等[10]研究结果一致，因此等渗碘克沙醇在增强C T检查中的应用可减轻肾脏负担，安全性高。

本研究发现，在多排螺旋CT结合碘克沙醇检查中，造影剂碘克沙醇在肾脏中的代谢过程可以间接体现肾脏代谢过程。当出现肾功能不全时，CT图像影像有以下特征：①肾皮质期肾皮质CT值减小，本研究中，21例一侧肾功能不全及4例双侧肾功能不全患者均有此表现，而且21例一侧肾功能不全患者患侧肾皮质C T值明显低于对侧；②肾皮质C T值与同水平腹主动脉CT值差值增大，观察组25例患者均符合此表现；③在肾盂期（180～240 s），肾盂内造影剂延迟出现或不出现比例增大，本研究中，观察组2例肾盂内出现造影剂，23例肾盂内未见造影剂；④慢性肾功能不全患者肾脏形态萎缩，3例糖尿病肾病患者均有不同程度萎缩；⑤肾后梗阻性肾功能不全时，出现肾周桥隔增厚的特征，17例泌尿系结石患者肾周脂肪囊可见条索影，即肾周桥隔增厚。以上这些就是肾功能不全的影像特征，能够为临床诊断提供重要的参考价值。

本研究也存在一些不足：（1）入组的病例数较少，不能显示出所有的肾功能不全CT特征；（2）在CT测量方面，尽管选取同时期同水平测量，但手动选取范围时很难达到标准统一；（3）造影剂碘克沙醇比普通造影剂价格昂贵，略增加了患者经济负担。

综上所述，通过多排螺旋CT结合等渗造影剂-碘克沙醇在肾功能不全的诊断研究，能在一定程度上反映出肾功能不全的病因，在肾功能不全的诊断及随访中发挥积极的作用，比传统的影像及化验室检查更直观、更安全，具有临床实用性，值得临床推广。