磁共振ADC值和最大强化率在鉴别肝硬化背景下小肝癌与不典型增生结节中的应用

王林华，龚 洁，张丽萍，刘 超

（盐城市中医院放射科 江苏 盐城 224000）

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是发病率最高的肝脏原发肿瘤，对小肝细胞癌（small HCC,sHCC）的早发现、早治疗是改善预后的重点[1-2]。通常HCC常具有典型的影像学表现，特别是磁共振（magnetic resonance, MR）增强检查具有典型的“快进快出”特征，然而对于sHCC而言，影像表现常不典型，且因多数sHCC病灶继发于肝硬化，常与不典型增生结节（dysplastic nodule, DN）共存，两者影像表现有重叠，容易误诊[3-4]。本研究主要通过对DN和sHCC弥散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）的病灶表观弥散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）值和动态增强的病灶最大强化率（maximum enhancement rate, ERmax）进行比较分析，探讨两者的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2017年1月—2021年2月在我院行MR检查的49例肝硬化患者临床和影像学资料，其中sHCC组24例（男15例，女9例），DN组25例（男14例，女11例）。所有病例MR检查均包含DWI和动态增强检查，所有患者均具有肝硬化背景，并经术后病理或穿刺活检证实。sHCC组患者年龄42～73岁，平均（59.25±10.18）岁；DN组患者年龄41～79岁，平均（62.40±10.31）岁。两组患者年龄（t=-1.076，P=0.288＞0.05）、性别构成比（χ2=0.214，P=0.644＞0.05）均无统计学差异。

1.2 纳入和排除表现

纳入标准：①患者具有肝硬化MR表现，单个病灶直径或两枚病灶直径之和≤3.0 cm；②MR检查前尚未针对观察病灶进行药物或介入治疗；③患者有术后病理或穿刺活检病理明确诊断。排除标准：患者配合不佳，图像伪影重。

1.3 检查方法

采用德国西门子ESSENZA800 1.5T MRI扫描仪，配合以相控阵体表线圈和呼吸门控技术。患者禁食6 h并训练呼吸配合后行MR检查。检查部位为上腹部，患者取仰卧位。MR平扫序列为：（1）横断位DWI，参数如下：b=0和800 s/mm2，TR/TE 7 244/100 ms；（2）冠状位T2WI，参数如下：TR/TE 2 800/80 ms；（3）横断位T2WI压脂，参数如下：TR/TE 4 000/72 ms；（4）横断位T1WI，参数如下：TR/TE 128/5 ms。增强采用动脉期、门脉期和平衡期三期扫描，具体参数如下：TR 4.7～5.1 ms，TE 1.9～2.3 ms，层厚4.5 mm，无间隔扫描，矩阵288×192；高压注射器经肘前静脉以2.5 mL/s的速度注射0.1 mmol/kg剂量的Gd-DTPA，注射完毕后再以15 mL 0.9%氯化钠溶液冲洗。

1.4 图像分析处理

在病灶最大层面，选取圆形/椭圆形感兴趣区（region of interest, ROI），标准如下：（1）尽可能包含病灶均质区域；（2）尽可能位于病灶正中位置；（3）尽可能避开血管和胆管。工作站重建ADC图，测量病灶ROI的ADC值。根据三期增强MR图像的病灶信号强度（signal intensity, SI）计算ERmax，采用如下公式。

ERmax=（SI增强－SI平扫）/SI平扫×100%

其中SI平扫为T1WI病灶的SI，SI增强取三期增强中最高的SI。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示。患者年龄及病灶ADC、ERmax组间差异采用独立样本t检验。性别构成比组间比较采用χ2检验。ROC曲线用于分析ADC值、ERmax的组间鉴别诊断效能。采用MedCalc 18.9软件对ADC值、ERmax鉴别sHCC和DN的曲线下面积（area under the curve, AUC）进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病灶ADC值和ERmax比较

sHCC组患者病灶ADC值显著低于DN组，ERmax则显著高于DN组（P＜0.001）。详见表1。

表1 两组患者病灶ADC值和ERmax比较（± s）

表1 两组患者病灶ADC值和ERmax比较（± s）

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2.2 病灶A DC值和ERmax的鉴别诊断效能

病灶ADC值、ERmax鉴别sHCC和DN的诊断效能如表2及图1所示。病灶ERmax鉴别sHCC和DN的AUC显著大于ADC值AUC（Z=2.233，P=0.026＜0.05）。

表2 病灶ADC值、ERmax的鉴别诊断效能

图1 病灶ADC值、ERmax鉴别sHCC和DN的诊断效能ROC曲线分析

3 讨论

多数HCC发生于慢性肝病及由此发展而来的不同程度的肝脏纤维化或肝硬化背景中，发展过程往往是由再生结节逐渐转变为低级别DN、高级别DN，再形成sHCC[5-6]。提高HCC患者的治愈率、延长生存时间，最重要的是早期明确sHCC的诊断，并以此为基础，选择最合适的治疗方法。研究表明对于肝硬化背景下，仅30%～40%的sHCC病灶具有典型的MR强化表现，诊断较为困难[7-8]。

本研究比较了病灶增强ERmax和ADC值在sHCC和DN两组间的区别。结果表明sHCC组病灶的ADC值低于DN患者，ERmax则高于DN患者。ADC值是组织内水分子的弥散特性的定量参数，ADC值的大小代表了水分子布朗运动受限的程度大小，在病灶组织中，ADC的下降表示弥散程度的受限，常常是由于细胞密度增高或细胞肿胀而引起[9-10]。该结果表明sHCC病灶细胞致密程度较DN明显增高，与理论和前人研究相符[11-12]。

进一步通过ROC曲线分析ADC和ERmax在鉴别诊断肝硬化背景下sHCC和DN的诊断效能。结果显示，ADC值鉴别鉴别sHCC和DN的AUC显著小于ERmax的AUC，两者分别为0.796和0.943，差异具有统计学意义（P＜0.05）。并且，ERmax鉴别sHCC敏感性、特异性和约登指数各项指标均高于ADC值，表明其具有相对更高的鉴别诊断价值。

本文不足之处在于：（1）病灶ROI选取时，不可避免地掺杂了主观性，因此测量结果有可能受影响，在研究过程中同一患者测两次取均值，用于最终的数据分析，以尽可能减小误差。（2）本文只针对HCC和DN两种病变的鉴别诊断，对于其他种类小病变的鉴别诊断价值，因为病变种类较多，会在后续持续搜集病例，并进一步分析研究。

综上所述，ADC值和ERmax均具有较高的sHCC和DN鉴别诊断价值，其中ERmax鉴别诊断价值相对更高。两者的联合应用，有利于进一步区分临床工作中难以鉴别的肝硬化背景下的可疑小病灶。