县级医院开展腹腔镜下结直肠癌根治术的经验浅谈

张兴良 侯金贵 刘龙银

摘要：结直肠癌为现阶段临床较为常见的一种胃肠道恶性肿瘤疾病，多数患者在疾病早期没有明显特异性症状，随着癌肿的不断扩大，患者将会逐步出现局部腹痛、腹泻、习惯性便血、体重减轻等症状。手术切除癌组织是治疗结直肠癌的有效手段，传统县级医院因为器械、技术等限制多采用开腹手术。近年来，随着我国医学水平的整体提升，县级医院也开始逐步引入腹腔镜手术，腹腔镜下结直肠癌根治术的应用极大的改善了患者预后。为使县级医院更好的运用腹腔镜下结直肠癌根治术，本文就腹腔镜下结直肠癌根治术的优势和注意事项进行了综述，以供参考借鉴。

关键词：县级医院;腹腔镜;结直肠癌根治术;经验

【中图分类号】R735.3  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）09-207-01

目前，腹腔镜治疗结直肠癌已在我国许多大型中心机构及三级医院成功开展，腹腔镜技术已被证明是安全有效的。然而，目前县级医院结直肠癌外科治疗的现状不容乐观，具有接触晚、启动晚、操作次数少、操作技术有待提高等特点[1]。由上述特点造成的县级医院发展相对滞后，需要不断引进新技术，进一步提高临床治疗水平。但随着我国医疗技术水平的不断发展和成熟，近年来县级医院也在逐步开展腹腔镜在直肠癌治疗中的应用，并在该过程中积累了一定的治疗经验和医护合作经验。现就上述经验总结报告如下。

1.县级医院开展腹腔镜下结直肠癌根治术的优势

与传统的开放手术相比，腹腔镜结直肠癌根治术明显优于开腹手术，一百人的研究结果表明，开腹手术不利于结直肠癌患者胃肠功能的恢复，尤其是老年结直肠癌患者，选择观察组行腹腔镜手术的临床治疗效果好，对患者创伤更小，术后各项功能恢复快，尤其在改善胃肠功能、缩短恢复时间、有效提高胃动素和胃泌素含量方面有突出优势。

此外，毛益虎[2]等研究也指出，与传统的开腹手术相比，腹腔镜结直肠癌根治术具有以下优点：（1）术中出血少，组织损伤小，术后恢复快（2）能更准确地定位盆腔筋膜壁与盆腔筋膜脏器之间的疏松结缔组织间隙，腹腔镜可扩大局部视野，顺利到达小骨盆狭窄部位;（3）腹腔镜超声刀能成功地到达小骨盆的狭窄部位，完全切除带内脏盆腔筋膜的淋巴结直肠系膜。

2.县级医院开展腹腔镜下结直肠癌根治术的注意事项

2.1术前分期

在结直肠癌的治疗中，常用的方法有手术、放疗和化疗，其中，手术是临床治疗结直肠癌的最基本方法。当前，随着腹腔镜技术的发展，除了传统开腹手术以外，腹腔镜开始用于治疗结直肠癌之中。在开展腹腔镜下结直肠癌根治术之前，一方面，外科医生需要准确了解病变的性质和大小;另一方面，还要明确淋巴结转移和病灶浸润深度，提前制定合适的手术方式，做好术前准备，从而有效避免在手术台上临时决定切除范围，为改善患者预后提供良好的前提。

由此可见，术前分期可为腹腔镜下结直肠癌根治术的开展提供重要依据。通常，大多数医院习惯在在术后对肿瘤组织进行病理检查，以判断结直肠癌的临床分期，而这无疑对术前准确、早期选取治疗方法及手术方式造成了限制。目前，关于腹腔镜结直肠癌切除术治疗结直肠癌的研究较多，但是关于其有效性和安全性还没有统一的结论。此外，在腹腔镜结直肠癌切除术中，是否会引起肿瘤的增殖或转移尚未得到解决。有研究者选择高危结直肠癌患者作为研究对象，可以更全面地分析腹腔镜结肠切除术的治疗效果，该项结果还表明，腹腔镜手术的应用效果更为显著[3]。

2.2麻醉管理

通过查阅大量文献资料可知，目前多数县级医院在腹腔镜结直肠癌根治术建立人工气腹后，患者PETCO2、HR、MAP和CVP等指标会显著升高。分析原因，可能有以下几点：（1）机械因素：腹内压增加压迫腹部和腹部器官、血管和主动脉（2）非机械因素：气腹后肾上腺素、血浆多巴胺、血管紧张素、肾素和去甲肾上腺素的增加导致外周小动脉收缩。这提示临床手术过程中应尽可能降低气腹压力，不应因追求手术条件而盲目增加气腹压力。雷响[4]等人也报告，当腹内压低于10mmhg时，通过调节呼吸频率，可以将PaCO2维持在合理范围内，如气腹后RR可调整为12-16次/min，同时气腹时间长者应定期复查血气，呼吸参数根据PaCO2进行调整。此外，对于术后仍需呼吸机支持的患者，应严格掌握拔管指征，增加PACU停留时间。

2.3术后并发症

（1）吻合口瘘

吻合口瘘是目前县级医院开展腹腔镜结直肠癌手术后最严重的并发症之一。张超等报道其发病率为2.8%～4.6%。主要发生在低位和超低位结直肠癌的前切除术后。其原因与近端和远端断端血供不良、吻合口张力高、吻合口肠壁牵引过度导致缝合不准确、局部挫伤、切割闭合器和吻合器使用不当有关。如发生吻合口漏，可引起严重腹膜炎，应尽快进行腹腔灌洗和引流，必要时进行回肠造口术或横结肠造口术。

（2）吻合口出血

吻合口出血也是腹腔镜结直肠癌手术后的严重并发症之一。丁明才[5]等报道发病率为1.5%～4.5%。主要发生在低位结直肠癌前切除术后1～3天，其原因与吻合口瘘相似。为了减少吻合口出血，术中应尽量裸露吻合口周围的系膜组织，并保持手术创面清洁，防止出血;术后，通过肠镜或手指诊断常规检查吻合口是否有活动性出血。

（3）肠梗阻

肠梗阻是一种常见的术后并发症，其发生率不同于剖腹手术。多为术后早期炎性肠梗阻。这可能与术中结肠镜定位有关，导致小腸广泛膨胀和肠血供阻塞。文献报道术后肠梗阻可由各种内疝引起，需要二次手术治疗。术中应注意缝合和关闭骶前间隙及侧腹膜，防止术后内疝的发生。

3.结语

综上所述，近年来微创和无创的概念在外科领域发展迅速，反映了内科外科、微创外科和微创精细化的发展趋势。尤其是近年来，在国家政策的支持和亚专业专家教授的指导下，为基层医院开展直肠癌腹腔镜治疗创造了条件。总的来说，在县级医院中开展腹腔镜下结直肠癌根治术作用是切实可行的，且优势众多，如：恢复快、成本低、创伤小、痛苦小等。但值得注意的是，尽管县级医院腹腔镜治疗直肠癌较传统开腹手术有明显优势，但由于观念、技术、仪器等原因的影响，相关人员还需要不断加强相关知识的学习，不断引进新技术、新理念，以此确保手术优势最大化。

参考文献：

[1] 李才荣，林升贵，游进招. 基层县医院开展经腹腔镜辅助结直肠癌根治术21例临床分析[J]. 基层医学论坛，2018，22（13）：1856-1857.

[2] 毛益虎，杨建，蒲琦，等. 经自然腔道取标本技术在县级医院腹腔镜结直肠癌手术中的应用体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2021，26（6）：419-422.

[3] 任桂莲. 循证护理模式在腹腔镜结直肠癌根治术围术期中的临床护理效果[J]. 中外女性健康研究，2021（5）：14-15.

[4] 雷响. 腹腔镜直肠癌低位前切除术中保留左结肠动脉对术后并发吻合口漏的影响[J]. 中华解剖与临床杂志，2021，26（2）：227-229.

[5] 丁明才. 腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术在结直肠癌治疗中的应用效果[J]. 中华养生保健，2021，39（4）：50-52.