某医院基于RBRVS模式的绩效分配方案应用效果分析

李 楠 中国医科大学附属第一医院

随着医疗卫生体制改革的深化，建设技术过硬、患者满意、可持续发展的现代化医院已成为我国公立医院的发展目标。目前公立医院正在面临着来自医院内部和外部的双重挑战，一方面，外部经济环境恶化，国家鼓励社会资本办医，国家政策给与私立医院相关利好政策，医疗市场竞争激烈，民众对医疗服务水平要求越来越高；另一方面，公立医院内部管理模式比较传统，内部运行效率低下，服务意识薄弱，民众对医疗机构的服务相当不满意，医患矛盾日益凸显。

为了解决这些问题，2009年起，国家印发相关政策，我国公立医院开始进行改革试点。随后，辽宁省也逐步出台了一些相关政策法规，根据实际情况对公立医院内部管理机制提出了更高的要求，而绩效考核作为内部管理机制的重要组成部分，必须是医疗体制改革的重中之重。各级医院选择适合自身特点的绩效考核方法是医院绩效考核结果科学、可靠的前提条件和保证。它对于改善和提高医院的内部经营管理机制，对实现医院的整体战略目标将会产生较大的推动作用。

从医院自身来说，当举国都在关注医改“病有所医”这个目标如何早日实现、期待更多人群享受到更优质、更公平的医疗服务时，也应当首先考虑如何在坚持医院的公益性与调动员工的积极性之间找到平衡，首先考虑如何通过一系列的管理制度改革来促进医院全方位发展和实现员工的个人成长，在深刻理解医改精髓的前提下，积极探索新路子、新方法，通过总结实践经验选择一种更适合医院发展的绩效方案。

某医院是一所大型综合性三级甲等医院，也是一所具有光荣革命传统的医院。医院诞生于二十世纪初，经过几代人艰苦卓绝的努力，医院不断发展壮大。近年来，某医院无论在医疗技术还是在规模上在该地区处于领域地位，医院将创建国家级区域医疗中心作为自身发展目标，旨在通过内涵建设，不断将医院各方面的工作推向新的高度。这既是国家“分级诊疗”体系赋予这一级别医院的使命，也是为患者提供优质医疗服务的前提和保障。2017年该医院首先进行了绩效改革，用基于RBRVS模式的公立医院绩效分配方案代替了沿用了20多年的收支结余方法核算奖金的模式，到目前已经运行了3年多，以下是对应用效果进行总结和分析。

一、RBRVS模式绩效分配方案实施效果分析

(一)主要成效

1．绩效工资结构更加合理，体现公平

2017年底，基于RBRVS模式的绩效考核方案在该医院运行以来，医院的各岗位的工资结构有所改变，而使用该方案以前，医院的医技科室的人均奖金一直居于首位，而技术水平和知识储备要求更高的医生得不到应有的收入。应用新方案前后各系列平均奖金对比情况：

表1 新方案运行前后各系列人均奖对比

2．体现高新技术的业务量显著增高，整体医疗水平提升

使用该绩效方案以前，一些小手术较多，周转较快的科室，例如甲状腺外科和乳腺外科等科室，奖金一直居于高位，而技术含量要求高，病人病情较重，周转较慢的科室，例如神经外科、心脏外科等科室奖金先对较少。使用该方案以后，这些技术难度要求较高的科室奖金是在同类科室的前列的，例如胸外科、心脏外科等。

表2 新方案运行前后个别科室人均奖对比(元)

3．资源效率提高，更好贯彻分级诊疗政策

各个科室收治病人明显向疑难重症倾斜，一些常见病，病情较轻的病人的诊治工作，或者手术后的病人的康复，医院会通过相关部门，转诊到下级协作医院，定期有医生去到协作医院会诊和讲学。该模式得到了省卫健委等的好评，践行了国家公立大医院的社会担当，同时也是顺应国家的政策要求，为解决百姓看病难的问题，贡献的一份力量。

(二)RBRVS应用存在的问题

1．新生事物员工认知接受有难度

RBRVS模式的绩效考核对于医院来说是个新生事物，原来按照收益核算的绩效考核方法在员工思想中已经根深蒂固，引进RBRVS系统以后，对于员工的宣传力度不够，经过测算后就直接上线了，运行前几个月，个别科室不太理解，为什么收入增加，而奖金没有明显增加的情况，出现对新方案合理性的质疑等问题，这些问题的出现主要是由于临床医护人员对绩效考核体系不十分了解而导致的。

2．信息化程度滞后，影响基础数据的精确程度

医院信息系统的完善程度决定着RBRVS绩效方案是否能顺利进行，该方案中的考核指标较多，该医院数据量庞大，因此必须有完善的信息系统支撑。如果单纯的依靠手工进行核算，根本达不到绩效考核的时效性和准确定的要求。特别是后期的数据分析和整理总结工作，更加无法顺利进行。

3．RBRVS点数匹配精确度问题

RBRVS评估系统来源于美国，美国医院收费表的收费项目和中国的收费项目不可能一一对应，同样的收费项目包含的内容也不尽相同，因此RBRVS本土化的问题一直存在，甚至有些在运行过程中逐渐纠偏。

4．RBRVS模式只考虑工作数量，没考虑工作质量

RBRVS模式对于相同的收费项目给与相同的奖金，而没有考虑医生在诊治过程中遇到的危急情况，处理危急病人花费的时间、精力都是更多的，而得到的报酬确实相同的，这点事RBRVS模式的不合理之处。

二、对RBRVS绩效分配模式应用的问题提出解决对策

(一)做绩效增量改革，加强绩效考核方面的宣传

该医院应该多组织各层级的员工进行培训和宣传，特别是临床一线人员，让他们了解医院绩效考核的重要性，鼓励他们积极参加，把绩效考核相关问题进行及时反馈。同时，设计方案的时候，就做增量改革，新方案体现大家的收入都有所提高，有的增高的多，有的增高的少，这样住进去与绩效奖金结构的合理。

(二)做好信息化规划，完善信息系统功能

信息系统是绩效考核的关键，该医院应该完善信息系统的建设，系统建设需要全院整合规划，除了业务信息系统还需要管理信息系统的支撑，包括医院HRP的建设。

(三)组织专科专家参与RBRVS点数对照和设定的工作，使RBRVS更趋于本土化

RBRVS绩效考核模式最关键的环节就是点数的对照，对照过程想要精确，需要各专科医生参与，各专业医生根据实际工作操作对RBRVS点数进行调整，这样的考核模式才能被临床一线的医护人员信服和接受，才能达到考核目标。

(四)结合DRG病种难易程度评价指标，引导和鼓励医护人员向疑难重症倾斜，提高诊疗水平

现在医院医保病人占90%以上，医院的医保管理是运营管理的重要组成部门，医院的绩效考核如果和医保管理指标相结合，例如RBRVS评价方法中引入DRG评价指标，对于医院提高疑难重症诊治水平会有很大的促进作用，提升医院的品质，同时，减少医保资金的浪费。

三、结语

尽管本文的案例医院成功的引入了RBRVS绩效考核方案，医院的医疗质量和医疗安全，医疗效率，职工和患者满意度都有所提高，医院社会效益和经济效益双丰收，但是该方案还有很多问题没有解决，首先，不收费的医疗服务没有体现医务人员劳务所得报酬，包括护士对住院患者基本状况的检查和登记，量血压、量体重、询问基础病等；还有科室定期对患者病情的宣讲，用药指导、饮食指导等；对于出院患者定期询问病情变化。其次，对于新兴的网络医院的诊疗活动没有体现报酬，网络医院才刚刚起步，医院还处在不断尝试阶段，特别在新冠疫情以来，网络医院发挥了很大的作用，越来越受到患者的认可，网络医院的诊疗活动也越来越多，但是医生没有得到绩效收入的体现，这也是我们管理人员今后研究的重点。最后，该医院行政后勤人员的绩效还没有完善的考核方案，还根据临床人员的奖金的一定比例核算基础，然后根据职称和工作年限拿系数的方法核算，对于不同岗位不同工作性质没有差距之分，影响部分人的积极性，因此下一步医院绩效考核办要根据实际情况制定行政管理人员的绩效考核方案，这也是绩效考核工作中的难度比较大的一部分。

医院绩效考核工作任重而道远，工作人员既需要有财务的专业知识，还需要了解临床的各个岗位的工作内容，作者会在今后的工作中，多总结、勤思考、为医院的管理事业贡献一份微薄之力。■