营养治疗对妊娠糖尿病患者母婴妊娠结局的影响

王晶 左小霞 范敏 闫旭 赵瑞瑞

摘 要：目的：观察个体化营养治疗（IMNT）对妊娠糖尿病（GDM）患者母婴妊娠结局的影响。方法：经我科会诊以及门诊55名GDM患者进行全程IMNT干预，同时选取同期未进行正规营养治疗的48名GDM患者作为对照组，观察IMNT对GDM患者血糖水平、孕期增重以及母婴结局的影响。结果：合理的营养治疗可明显降低试验组患者血糖、孕期增重值;与对照组相比，试验组妊娠高血压、早产、感染、羊水过多、巨大儿、低血糖、高胆红素血症、低钙血症、畸形等并发症的患病率明显下降（P<0.05），而剖宫产、胎儿窘迫发生率无明显差异（P>0.05）。结论：对GDM患者实施积极的IMNT干预可良好控制血糖和体重增长，并明显减少母婴并发症发病率。

关键词：妊娠糖尿病;营养治疗;妊娠结局

妊娠期糖尿病（GDM）是指在妊娠期间首次发现或发生的糖代谢异常[1]，包括一部分妊娠前已患有糖尿病但未曾获得诊断、仅在此次孕期被发现的糖尿病患者。随着生活水平的不断提高、不良的饮食习惯、运动缺乏以及生育年龄增大等因素，GDM患病率呈现持续增长趋势[2-3]，目前我国GDM发生率已高达17.5%[4]。GDM大多发生在妊娠中晚期，属于高危妊娠的范畴，已成为严重威胁母婴健康的妊娠期常见并发症，是母亲和婴儿致病和致死的主要原因之一[5]。GDM对母体和胎儿的影响不仅仅包括围生期的短期影响，对母体及子代的远期健康也产生不利的影响[6]。因此，早期诊断、早期治疗是防治GDM，促进母婴健康的关键。而个体化营养治疗（IMNT）是治疗GDM的最基本且最重要的方法。本研究对GDM患者实施全程IMNT干预，加强对其饮食调整及血糖监测，探讨合理营养治疗对母婴结局的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

将2018年9月—2019年9月来我院门诊及病房收治的103例GDM患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合国际糖尿病与妊娠研究组拟定的GDM诊断标准[7];（2）单胎妊娠。排除标准：（1）孕前糖尿病史;（2）采用胰岛素以及口服药物治疗者;（3）合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者;（4）患者内分泌、甲状腺等疾病者。其中，55例自愿接受系统化、个体化的营养治疗并严格执行的GDM患者纳为试验组，其余48例为对照组。试验组：年龄24～42岁，平均（30±5.82）岁;对照组：年龄23～43岁，平均（29±5.05）岁。两组患者的社会背景、年龄、孕产次、治疗前血糖、孕前体重等方面无显著性差异（P>0.05）。

1.2 诊断标准

葡萄糖耐量试验（OGTT）孕24～28周行OGTT，试验前禁食8～12 h，次日清晨测试。将75 g葡萄糖溶于300 mL温开水中，于5～10 min内服完。检测空腹血糖（FPG）、糖负荷后1 h血糖（1hPG）、糖负荷后2 h血糖（2hPG），3项血糖的切点分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L。根据国际糖尿病与妊娠研究组拟定的GDM诊断标准，任何1项及以上达到或超过切点即诊断为GDM。

1.3 血糖控制标准

血糖控制达标：FPG≤5.3 mmol/L且餐后2hPG≤6.7 mmol/L。特殊情况下可测餐后1hPG≤7.8 mmol/L;夜间血糖不低于3.3 mmol/L，妊娠期糖化血红蛋白（HbA1c）宜<5.5%。任意1项或2项不达标均为血糖控制不达标[8]。

1.4 方法

1.4.1 健康教育 针对对照组GDM患者，进行健康教育，收集患者基本资料，了解其日常饮食习惯，并告知饮食治疗原则。

1.4.2 制定饮食方案 针对试验组GDM患者，由我科专业营养医师根据孕妇孕前的身高、体重，以及目前体重、血糖水平、孕周、劳动强度、胎儿情况制定个性化饮食方案，建立GDM孕期档案。参考美国医学研究会（IOM）的推荐数据[9]，根据孕前体质指数（BMI）制定每日能量摄入，并对体重进行干预（表1）。

1.4.3 具体方案 （1）碳水化合物占总热量的50%～55%，每日碳水化合物不得低于150 g，粗細搭配，尽可能地选择血糖指数较低的粗粮、薯类和杂豆类;（2）蛋白质占总能量的20%～25%，摄入量按照孕前体重计算1.2～1.5 g/（kg·d），孕中期每天增加15 g，孕晚期每天增加30 g，优质蛋白应占总蛋白的1/3以上，如鱼、肉、蛋、奶、大豆及豆制品等;（3）脂类占总能量的20%～25%，烹调油每日25～30 mL，烹调方式多选择蒸、煮、汆、炖、拌等，减少油脂摄入量，适量食用核桃、开心果等坚果;（4）合理安排加餐，少食多餐，一般6餐/d，于两餐间及睡前加餐。能量分配比分别为15%～20%、5%、25%～30%、10%、25%～30%、10%。加餐以黄瓜、西红柿、GI值低的水果（<200 g）、牛奶、坚果等为主。孕妇做好每日饮食记录。每2周随访1次，并根据血糖和体重变化情况随时调整，使患者在维持血糖正常的同时保证体重正常增长。特殊情况者结合患者病情、饮食习惯等调整。GDM确诊至生产前全程进行IMNT干预。

1.4.4 运动 在身体条件允许的前提下，每餐餐后可进行最少30 min身体活动。

1.5 观察指标

比较两组产前最后1次FPG、1hPG、2hPG、孕期体重增长值、新生儿体重，并分析经IMNT干预后GDM患者与对照组GDM患者在早产、剖宫产、妊高征、感染等孕产妇并发症的发病率及巨大儿、胎儿生长迟缓、新生儿低血糖、新生儿畸形等围产儿并发症发病率的差异。

1.6 统计方法

使用SPSS 13.0进行数据处理。计数资料以%表示，比较采用χ2检验，符合正态分布计量资料以±s表示，比较采用t检验。P<0.05为差别有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 干预前后两组患者血糖水平和达标率比较

由表2可见，两组干预前FPG、1hPG、2hPG相比无统计学意义（P>0.05）。试验组产前FPG、餐后2hPG、孕期体重增长、新生儿体重均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.2 两组GDM患者母婴体重情况比较

试验组孕妇孕期体重增长明显低于对照组，试验组新生儿体重也明显低于对照组新生儿（P<0.05）（表3）。

2.3 两组GDM患者妊娠结局比较

由表4可见，试验组GDM患者其合并妊娠期高血压、感染、羊水过多、早产的发生率与对照组相比明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），而两组剖宫产率差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 两组围产儿并发症比较

由表5可见，试验组的新生儿巨大儿、低血糖、高胆红素血症、低钙血症、畸形等并发症发生率均显著低于对照组（P<0.05），而两组胎儿窘迫发生率没有显著差异（P>0.05）。

3 讨论

女性怀孕期间，血容量增加，血液稀释导致胰岛素相对不足，同时体内甲状腺素、促肾上腺皮质激素、皮质醇等激素的上升，使胰岛素敏感性下降，胰岛素呈现相对不足的状态，进而易出现血糖异常以及GDM[10]尤其在妊娠中晚期胎盘分泌的各种抗胰岛素激素于24～28周时快速上升。因此，应在24～28周时行葡萄糖筛查试验，及早发现及诊断GDM。IMNT是糖尿病预防、治疗、自我管理和教育的一个重要组成部分[11]。GDM对母婴健康均有严重影响，近20年来，有多篇大样本回顾性病例对照研究表明，孕妇血糖水平增高，其GDM相关并发症的风险将相应上升，若血糖水平得到控制则相应风险会下降[12-14]，且研究证明，妊娠期血糖水平与不良妊娠结局呈连续线性正相关，且无风险阈值[15]。同时，GDM对母婴的影响不仅仅是短期的，同样会影響自身以及后代的远期健康。国外研究还指出，GDM患者在产后未来10年约30%～40%会发展成2型糖尿病（T2DM）或心血管疾病为主的代谢综合征[6]。因此，积极地进行IMNT干预对于母婴的近期和远期健康都是非常有必要的。

本研究经IMNT干预后，试验组孕妇孕期体重增长明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;且试验组的新生儿出生体重平均[（3.37±0.45）kg]低于对照组[（3.87±0.55）kg]，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究对55名GDM患者进行全程IMNT干预，结果显示，与对照组相比，IMNT可有效控制患者血糖，显著降低GDM患者妊娠高血压、早产、感染、羊水过多等并发症的发病率（P<0.05），但两组剖宫产率没有显著差异（P>0.05）。对新生儿的影响方面，研究结果显示，营养治疗可显著降低巨大儿、低血糖、高胆红素血症、低钙血症、畸形等并发症的患病率（P<0.05），而胎儿窘迫没有显著差异（P>0.05），但因本研究样本量少，且GDM影响因素较多，仍需要开展大样本、多中心的前瞻性研究进行验证。

由此可见，IMNT既能维持妊娠的热量和营养素需要，又可有效控制GDM患者的血糖及孕期体重增长，使孕产妇获得良好的妊娠结局，降低围产期母婴并发症的发生。饮食的管理成效不仅体现在孕期，对于预防或推迟分娩后2型糖尿病的发生以及预防子代成年期代谢综合征的发生同样具有重要的作用。因此，IMNT是一项理想、低成本、高效益的健康干预措施。

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