营养干预的经济学评价研究进展

肖湘怡 唐振闯 杨祯妮 任广旭 程广燕

摘 要：基于国内外文献，提出营养干预、经济学评价基本方法的概念，分析其基本内涵和类型并从成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析等评价方法的角度综述近年国内外营养干预经济学评价开展的研究进展，并基于营养经济学发展背景，根据我国营养干预经济学评价研究现存评价指标单一、评价方法体系较不成熟等问题，对我国营养干预经济学评价研究方向提出展望。

关键词：营养干预;干预政策;经济学评价;营养经济学

国民营养与健康状况是反映一个国家或地区经济与社会发展、卫生保健水平和人口素质的重要指标，营养状况不仅直接影响个人健康发展，而且关系到国家的社会经济及人力资源发展[1]。据联合国粮农组织（FAO）、国际食物政策研究所（IFPRI）等机构统计，目前全球8.2亿人长期面临食物匮乏造成的饥饿和营养不良问题、6.7亿成人肥胖、1.5亿儿童发育迟缓、3.4亿学龄儿童和青少年超重[2-4]，全球44%的国家同时存在严重的营养不足和超重肥胖问题[5]。发育迟缓会导致身体发育和认知发展双双延迟，使得儿童无法充分发挥潜能[6]。超重肥胖所导致的心血管、糖尿病等慢性非传染性疾病发病率和死亡率大于吸烟、饮酒和缺乏体育锻炼[7-8]。同时受不良饮食习惯因素影响，2017年全球范围内有1 100万人死亡和2.55亿人损失健康生命年[9]。营养不良不但对个人健康收益造成影响，也直接和间接造成社会经济损失。据估计，全球每年营养不足和微量元素缺乏所产生的成本为全球国内生产总值的2%～3%[10]，肥胖治疗费用占一个国家医疗总支出的0.7%～2.8%[11]。如果考虑肥胖引起的膳食相关慢性疾病，营养不良的成本可高达全球GDP的5%。在非洲和亚洲等国家每年因营养不足损失11%的国内生产总值，在低收入国家损失比重则达到16%[12]。

基于上述营养不良对个人健康收益及社会经济造成的影响，改善全球营养不良现状不能仅通过经济增长来“自我修正”，亟需全球、地方等不同层面增加对营养干预措施的投资。《2014年全球营养报告》[13]估计营养干预收益成本比率为16∶1，即每投资1美元就可获得16美元的投资回报，2016年世界银行报告[14]相关研究表明，每投资1美元将产生4～35美元的经济回报。在“哥本哈根共识”17项潜在发展投资中，营养干预措施的回报率被认为超过了贸易自由化、疟疾和水资源的投资[15]。由此可见，扩大营养干预投资是具有高度影响力、高回报的举措。在营养干预前后进行评估是开展营养干预工作有效及可持续实施的重要前提，因此需要借助经济学评价方法对营养干预的实施过程、产生结果从资源投入（成本）和产出（效用或效益）两个方面进行分析，为相关部门决策到实施规划方案提出评价和决策的依据，避免和减少资源浪费，使有限的资源得到合理配置和有效利用。目前国内外针对不同营养改善干预策略实施的研究较为成熟，但是国内较少学者侧重对营养干预进行经济学评价，因此，本研究从国内外相关研究入手，系统梳理营养干预概念、经济学评价方法，同时结合我国在营养干预经济学评价方面现有研究，展望我国未来营养干预的研究方向。

1 相关概念

1.1 营养干预

世界卫生组织将“干预”定义为纠正个人行为规范和习惯的行为。杨月欣等[16]指出，营养干预是针对人群中与营养有关的健康问题所采取相应对策进行改善健康状况的有规划活动。宏观层面上，建立国家营养健康政策、农业及食品工业营养引导、促进食物流通及贸易改善影响人群营养状况都是营养干预的措施。微观层面上，营养干预通常聚焦更为直接、更具可控性的食物营养干预和营养教育干预。王志宏等[17]指出，食物营养干预是指通过改变居民的膳食结构预防和纠正与营养有关疾病，Cobiac等[18]则从全产业链角度提出通过改变食物生产、加工、零售以及消费者食物选择等环节进行食物营养干预。王志宏、杜文雯等[19]认为，营养教育是通过普及营养知识等方法，改變个体或群体的饮食行为从而改善其营养与健康状况所开展的一系列活动及过程，该干预行为被公认解决营养与健康问题最经济有效的措施。综上，营养干预主要针对个体或群体采取对应手段改变其原有行为，从而改善其营养水平，营养干预既是一种静态的手段，实施干预措施可分为多个类型，同时也是一个动态的过程，实施干预需要持续时间投入和观察。

1.2 干预的经济学评价基本方法

在公共卫生领域中评估干预措施方法主要有成本-效果分析（Cost-effectiveness Analysis，CEA）、成本-效用分析（Cost-Utility Analysis，CUA）、成本-效益分析（Cost-Benefit Analysis，CBA）。成本是在开展某项营养干预项目过程中所投入的财力、物质和人力资源，主要以货币单位计算，具体可划分为干预项目直接成本和间接成本、固定成本和变动成本、有形成本和无形成本、平均成本和边际成本、机会成本和沉没成本等不同类型[20]。干预结果则从效果、效用、效益不同角度通过不同指标衡量，效益和效果、效用的区别取决于能否用货币价值来反映。

1.2.1 成本-效果分析 成本-效果分析是测算干预投入与健康产出两方面评价的一种分析方式。干预效果用非货币单位表示产出的结果，比如减少发病、减少死亡。在多方案中，当各方案成本基本相同时，比较效果大小，以效果大为优选方案;各方案效果基本相同时，比较成本大小，以成本小为优选方案;若各方案的成本效果都不同时，比较成本/效果的比例或增量成本/增量效果的比例，比值大者为优。

1.2.2 成本-效用分析 成本-效用分析在测量效益时引入个体对项目带来健康结果的偏好，将干预措施投入成本和经调整后的健康效益产出进行评价[21]，所有的中间产出指标转化为综合的、可比较的指标，这是成本-效果分析方法的进一步发展[22-23]。效用指标常以质量调整生命年（QALYs）和伤残调整生命年（DALYs）为主，即每增加1年寿命的成本或挽回一个DALYs的成本，用1～0刻度范围表示个体每年的生命质量，健康人效用值为1、死亡效用值为0[24]。

1.2.3 成本-效益分析 成本-效益分析是使用货币单位来衡量干预的效益和成本，通过比较不同方案的成本和效益进行评价。在计算效益与成本时不仅包括直接与项目有关的部分，还包括外部的或影响到第三方的间接效益与成本[25]。不同方案成本效益测量完成后，常用净现值法、效益成本比率法、内部收益法进行分析比较。静态分析下不考虑货币时间价值，即不计利息、不计贴现率，直接利用成本和效益数额进行分析比较。动态分析下则要考虑货币的时间因素，将不同时间发生的成本和效益折算到同一时间进行比较，同时考虑成本和效益在整个寿命周期内的变化情况[26]。

2 不同营养干预模式下经济学评价方法研究

近年来，为比较不同营养干预效果，上述三种经济学评估方法已被运用于全球较为常见的营养干预模式利用和决策研究上，如评估国家营养干预行动（如推广学生饮用奶、学生营养餐）、评估以需求为主的个体化营养干预（临床营养治疗、母乳代乳食品）、评估特殊人群或地区的营养干预（幼儿园的营养干预和贫困地区的营养干预）、评估倡导性营养干预（针对超重肥胖或慢性疾病等问题）项目。

2.1 关于成本-效果应用研究

目前国内大量研究主要针对改善超重肥胖倡导性营养干预行为项目、特殊人群及特殊地区营养干预行为项目进行效果评价。选取效果指标大致分为两类：一是衡量个体营养状况的生理生化、生长指标。李丽祥等[27]、张倩男等[28]、丁小婷等[29]国内学者使用身高、体重、年龄别体重、身高别体重、平均血红蛋白、贫血患病率、生长迟缓率、低体重率、消瘦率等指标对营养干预对象的健康状况进行干预前后的数据评估。二是运用知识、态度、行为技能及学习成绩等指标进行效果评价。夏时畅等[30]、范彦娜等[31]、王情情[32]针对学龄前儿童、青少年、学生家长等不同群体营养干预后通过膳食调查方法评估其知识、态度、行为。史耀疆等[33]、罗仁福等[34]选择贫困地区学生分析提供鸡蛋牛奶、提供营养补贴、提供微量营养素三种干预对贫困农村学生营养、健康和学业表现的影响。国外研究者则在生理指标基础上继续扩展评估指标，选取较为抽象的认知能力作为干预效果指标。Falkingham等[35]以记忆力、注意力评估补铁对6岁或6岁以上人群认知的影响。Reginald等[36]则评估儿童每天接受8.8 g牛奶蛋白补充剂干预后的视觉记忆、注意力和执行功能认知。Sandercock等[37]在评估早餐消费营养干预项目时采用闪光融合临界频率测定、视觉口语学习测验、快速视觉信息处理、反应时间测定、注意力转换测试等心理学的方法评估干预后的效果。

2.2 关于成本-效用应用研究

在关注基本营养健康状况后，国内外研究者逐渐开始关注质量调整后的健康效益产出。Ma等[38]针对中国缺铁人群营养素补充、食物强化、多样化膳食三种营养干预手段进行经济学评价，结果表明，营养素补充成本效用最优。有研究针对儿童肥胖问题评估不同营养干预措施，Magnus等[39]采用QALYs衡量取消澳大利亚投放高脂高糖食品饮料电视广告后对儿童成长的健康收益。John等[40]分析含糖饮料消费税、取消对儿童的电视广告税收补贴、早期护理和教育政策变化以及体育教育等四种儿童肥胖干预措施。多项研究发现，这种倡导型营养干预模式在不同程度上可以节约DALYs，同时能在整个生命周期内避免产生直接医疗费用和生产力损失。同时，国外大量研究也针对营养教育干预项目进行成本效用评估，如对美国儿童健康协调干预项目（CATCH）[41]、美国星球健康课程（Planet Health）[42]、美国食物健康选择课程（Food，Health & Choices）[43]、澳大利亚积极饮食健康计划（Be Active Eat Well）[44]、澳大利亚“课余活动社区计划（AASC）[45]、英国积极生活方式与学龄儿童健康饮食项目（WAVES）[46]等项目开展评估。

2.3 成本-效益应用

衡量项目成本效益最常用的方法是成本效益增量比（ICER），即净干预成本与净干预效益之比。澳大利亚[47]一项研究对学校食堂实施三种不同支持力度的營养健康干预措施，通过评估三种措施的增量成本效益比发现，“高”强度干预和“中”强度干预措施之间不存在成本效益差异。加拿大[48]一项研究运用Markov模型估计参与生活健康饮食项目干预的学校增量成本效益比，敏感性分析表明该计划具有较高成本效益。德国[49]一项研究评估国家“健康促进计划”在预防儿童腹围增加方面具有成本效益。Dorothea等[50]运用决策分析模拟模型评估41种肥胖预防干预措施的长期成本效益。Afshin等[51]和Ashkan等[9]针对营养教育、营养标签等不同营养干预措施研究表明，营养教育干预最具投入产出效应，可显著改变居民食物消费选择和营养摄入。Cobiac等[18]对这些干预措施的成本效益分析还发现，针对单一饮食因素消费干预效果更好，而且节省成本。国内学者有徐海泉[52]、孟丽苹等[53]、张倩等[54]率先在国内针对儿童肥胖干预和贫困地区学生营养改善项目开展营养干预经济学评价研究。

3 结论与讨论

3.1 营养干预的经济学评价方法对比

上述三种经济学评价方法存在各自的优点和不足。成本-效果分析的指标选取相对简单且便于测量，但是选用的指标也常常是一些中间产出指标，在准确反映不同方案健康改善结果方面存在一定的局限性。成果-效用分析作为成本-效果分析的发展，评价时既关注健康状况，又注重生命质量，开始提出人的生命价值问题，试图加以计量分析衡量项目干预的效率，但是效用测量需要投入较多时间和经历，且效用计量方式与方法存在较多问题和争议（附表）。相比之下，成本-效益分析不仅可以用于多个不同营养干预项目的分析和评价，而且也可以用于单个营养干预的分析和评价，但是成本-效益分析最终评价指标即为货币，如何选择在进行货币转化之前的中间指标以及如何将这些指标货币化，没有客观的、准确的标准作为依据是今后需要考虑进一步优化的问题。除此之外，在成本效益方法中最具争议的问题是如何将未来成本和收益折现为现值。贴现率的选择会对经济评估的结果产生深远的影响，尤其计划产生的成本与未来健康效益之间存在较大时间差[55-56]。Haby等[57]将年度贴现率3%用于计算预测的现值，世界卫生组织、比尔和梅林达盖茨基金会项目[58]也建议假设经济评估成本收益折扣率为3%。

3.2 营养干预的经济学评价现有研究不足

综上所述，通过回顾经济学评价在营养干预中运用研究进展发现，越多越多的国家通过政策、项目改善营养，大多数项目具有成本效益，甚至节省了成本。从研究内容上看，目前研究主要是针对特定的营养项目改变行为干预前后的评估，但研究大多侧重于预防肥胖、整体饮食改善，关于某类食物营养摄入项目是否具有经济效益的研究较少。同时，所用方法存在异质性。从研究国家地区上看，当前经济评估主要集中在澳大利亚、美国、英国等发达国家。尽管近年我国营养干预项目不断增加，如“学生饮用奶计划”“学生营养午餐”等，但几乎很少有研究对这些项目开展经济学评价，或仅仅局限于成本效果分析的单一指标，如知识、态度、行为技能、学习成绩、生理生化指标等，少有研究采用新的指标对营养干预项目进行创新性评估以及少有研究关注干预措施所存在的成本收益比率，评估这些干预措施长期结果的花费价值，上述研究不足都有待进一步探究。

3.3 营养干预的经济学评价研究展望

如今人们日益认识到营养对于个人健康、生活质量和社会经济层面至关重要。社会发展过程中卫生经济学和营养学学科之间逐渐出现新融合，学科间开始出现描述和评估营养行为对健康和经济方面影响的理论，Lenoir等[59]根据卫生经济学现有准则首次构建交叉学科框架，营养经济学作为卫生经济学的一个新兴分支出现，致力于研究健康和经济成果以造福社会。

经济学评价已日益成为营养经济学的焦点，尤其在发展中国家中从经济角度决定如何将资源分配至国民营养至关重要。不断完善经济学评价方法使其作为工具评估营养行为对健康和经济的影响，在营养干预领域更好地发挥评价作用是今后营养经济学的一大发展趋势。我国《国民营养计划（2017—2030年）》明确指出，要开展营养与健康、營养与社会发展的经济学研究。因此，我国应在总结前期经验和借鉴国外营养干预经济学评估先进做法的基础上，结合我国营养干预项目发展现状，进一步探索和完善经济学评价体系，以促进我国营养经济学发展。

未来可从研究方法和研究对象两大方面完善营养干预的经济学评价研究：一是研究方法上因地制宜。在借鉴国际已有成熟的理论方法基础上根据国内不同地域、不同人群的实际情况选择合适的营养干预项目，对其采取更有针对性的干预方法和经济学评估指标;二是研究对象上细分人群。婴幼儿、孕妇及哺乳期妇女、老人、城乡贫困人口等人群是最容易出现营养不良、有特殊营养需求的群体，未来仍需持续关注上述弱势群体，设计和实施包含营养和健康的干预措施并对项目进行有效评估。

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