家庭医生签约对高血压患者健康自我管理效果评价

程鑫

摘要：目的 探讨社区高血压患者自我管理模式。方法 在祁连社区3000名高血压患者中， 自愿报名高血压健康自我管理小组人员中筛选150例患者， 分成2组：干预内容在社区家庭医生指导下完成， 通过36个月针对性干预，并进行前后对照开展干预效果评价。结果 干预后在每天坚持1h锻炼、每周测血压、每天食用蔬菜水果、服药遵医嘱、清淡饮食等明顯高于干预前;但控制体重的健康行为无明显升高。结论 健康自我管理是社区高血压管理的有效方式，有益于高血压患者健康行为形成和血压控制。

关键词：家庭医生签约;高血压;健康自我管理

高血压病近年来发病率逐年增加对国民的身体健康造成了严重威胁。有报道指出[1]，主要致病原因与遗传、生活习惯及饮食等息息相关，故搞好社区人群高血压疾病的防治工作，有利于更好的控制血压。有研究显示自我管理水平越高，其病情控制越好[2]。患者的自我管理状况不仅影响治疗效果，而且影响患者的生活质量[3]。2013年实行家庭医生签约以来，家庭医生对社区高血压患者进行有效的签约和管理，降低疾病的风险和死亡率， 探索高血压自我管理模式，并推广实施。

1、资料与方法

1.1 一般资料 居住于社区周边居民， 从3000名社区高血压管理对象中招募、筛选150例高血压患者组成自我管理小组;病程≥6年， 年龄最大75岁， 最小58岁， 平均（65.2±9.5）岁。高血压诊断标准参照：《2020年中国高血压指南》：收缩压≥140mm Hg和（或）舒张压≥90mmHg的患者。

1.2 方法

1.2.1 成员招募 给社区高血压管理对象（重点人群和一般人群）发放告知书， 告知组建高血压健康自我管理小组目的和意义以及给社会、家庭和个人带来的好处。

1.2.2 成员筛选 在自愿报名的患者中将肿瘤、行动不便、文盲等可能影响自我管理执行的患者以及高血压所致并发症等难以正常参加活动的患者筛除， 将符合要求的患者选出组成健康自我管理小组， 并建立最初的小组成员健康评估表。

1.2.3 效果评估 将入组成员的健康行为状况和血压控制情况进行干预前与干预后对照进行评估、分析。

1.2.4 干预实施 在家庭医生指导下制定干预和制订活动计划方案， 由健康自我管理大组长和家庭医生患者共同参与。

1.2.5 干预内容 （1）健康教育①第一个月每周一次（共四次）健康教育讲座，第二个月起 每月一次讲座， 内容包括高血压、健康自我管理、健康的四大基石是什么、情绪控制和降压药物的正确应用及副作用， 正确测量血压等;②全科医生和专家对授课内容进行指导、把关;③每人发放《自我管理手册》， 每周记录;④家庭医生通过家访、座谈、同伴教育发现问题后及时提出， 给予指导意见， 及时处理和修正问题。（2） 运动干预将自我管理小组楼道分成8个活动小组， 有小组长召集成员进行每天1小时的健身锻炼， 如太极拳、散步、扇子舞、八段锦等， 并进行活动心得的交流， 及时记录在册。（3）饮食控制①根据患者的实际情况， 指导饮食标准;②督促每人每日食盐控制在6g以下、食油控制在25g以下;③指导患者多吃新鲜蔬菜和水果， 减少油脂的摄入;④积极劝导和指导戒烟限酒。（4）情绪干预， 对高血压所致的不良情绪， 给心理疏导， 组织户外和社区联谊活动让患者放松心情。

1.3统计学方法计量资料以（x±s）表示， 前后比较采t检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

高血压自我管理小组成员通过自我管理培训和行为干预后在锻炼、测血压、食用蔬菜水果、服药遵医嘱、清淡饮食等明显高于干预前;但控制体重的健康行为无明显升高。

1。血压（收缩压、舒张压）控制干预后明显好于干预前， 见表2。

3、结论

高血压是一个群体现象， 群体防治的好处在于成员间互相督促、鼓励。在进行高血压自我管理时， 刻意将小组成员根据楼道以及小组成员的活动爱好分成8个锻炼活动小组。下雨天， 根据场所或个人爱好在室内健身活动， 不因天气等因素放弃锻炼。同时使高血压自我管理活动保持持续性和可及性， 对血压的控制和身心健康起到良好效果。在招募成员和平时的沟通交流时， 应该把高血压健康自我管理的意义和理念给大家阐述清楚， 明确告诉高血压患者， 自我管理对自己和家庭所带来长远的好处， 而不是简单的为了完成一项任务， 要加强主动性， 让居民主动积极来参加， 是活动成功与否的基础， 也是我们以后推广高血压健康自我管理的基础。可以从上表遵医嘱和每周测量血压以及饮食情况可以看出， 小组成员对参加健康自我管理活动的前后态度变化以及成果。充分反映了进行健康自我管理和健康教育行为干预对控制血压是有效的和可行的。控制体重的健康行为形成水平升高不明显， 分析可能和小组成员的活动量不够有关。因小组成员的年龄偏大， 虽然强调了增加锻炼的时间， 但是考虑到年龄的问题， 在活动强度上不敢过分要求。另外他们是自己进行健身锻炼，方法上可能也存在一定的问题。因此在今后开展活动时将健康自我管理的理念更简洁明了，易于掌握，让更多的人群，主动自觉掌握并参与到活动中来。我国慢性病防控己进入关键时期，需以政府为主导，上海自2013年在社区卫生服务中心实施家庭医生责任制管理，取得了一定的成效[4]。

参考文献：

[1]余燕飞，陈利群.开业护士主导的群组管理在慢性疾病管理中的应用进展[J].中华护理杂志，2020，55（02）：299-304.

[2]吕扬，李峥，王敏.慢性病自我管理领域研究现状/热点与前沿的可视化分析[J].护理学报，2013.20 （7 B） ：1- 5.

[3]于萍，刘纯艳.慢性肾脏病患者自我管理状况与生活质量相关性分析田.护士进修杂志，2012.27（6）：507-509.

[4]潘利文，于德华，李建刚等.上海市青浦区家庭医生责任制的实践与探索[J].中华医院管理杂志，2011.27（10）：759-760.

（上海市宝山区大场镇祁连社区卫生服务中心 上海 200000）